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最新：接受抗血小板治疗的冠心病患者发生出血风险时采取的降价治疗原 则和共识 抗血小板药物降级旨在减少抗血小板治疗的出血并发症，此时其风险 被认为大于血栓并发症的风险。通过改用预期抗血小板效果较低的药物 (通过切换来缓解)、减少剂量(通过减少剂量来缓解)或停用抗血小板 药物，可以降低出血风险。对于双重抗血小板治疗(DAPT), 转换和剂量 减少通常仅限于 P2Y12 抑制剂，尽管理论上使用阿司匹林是可能的(例 如，转换为耐受性更好的阿司匹林制剂，或将剂量从325 mg 减少到81 mg)。P2Y12 抑制剂单药治疗也可以进行切换和剂量减少。停药通常也在 DAPT 的情况下进行，指的是医生指示的停药。 1 切换降级 切换降级通常是指从具有更强效血小板抑制的 P2Y12 拮抗剂(即普 拉格雷或替卡格雷)转变为预期强效作用较少的 P2Y1 拮抗剂(如氯吡格 雷)。这最有可能发生在接受急性冠状动脉综合征(ACS) 治疗的患者身上， 最初是按照指南使用普拉格雷或替卡格雷的 DAPT。 因为众所周知，与氯 吡格雷相比，在里程碑式临床试验中测试的剂量下，普拉格雷和替卡格雷 会增加严重自发性出血的风险[1-2],在疗效(即抗血栓作用)权衡较小的 情况下，转换的目的是提高安全性(即减少出血)。有(即指导性)或无 (即临床判断)评估或预测氯吡格雷反应的测试时，可能会发生通过切换 的降级。氯吡格雷反应具有广泛的个体间反应变异性。约30%的氯吡格雷 诱导的血小板抑制受损和持续高血小板反应性患者发生重大心脏不良事 件 (MACE) 和支架血栓的风险增加(识别 CYP2C19 功能缺失等位基因 患者，这些等位基因易导致高残留血小板反应性)[3]。 ACS 患者的 DAPT 转换研究包括单独由临床判断指导的转换(称为“非指导”转换)、由血小板 功能测试指导的转换和由基因分型指导的转换。切换的最佳时间没有标准 化。然而，在无指导(即临床判断)的切换研究中， P2Y12 抑制剂的变化 大多发生在1个月时(即，当出血风险被认为超过血栓并发症风险时)。 相反，在以血小板功能和基因检测为指导的转换研究中，这种变化通 常发生在更早的时间点，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 后立即发生。 值得注意的是，在 PCI 围术期立即转换的降级与血栓并发症的增加有关 [4-6]。DAPT 降级策略首次在2018年的一份指南中提出(指导降级； Ⅱb 级)[7]。2020年欧洲心脏病学会(ESC)ACS 指南对该建议进行了细化 和扩展，指出对于个体患者、特别是对于被认为不适合有效血小板抑制的 ACS 患者，根据临床判断，或根据患者的风险状况和相应检测的可用性， 以血小板功能测试或 CYP2C19 基因分型为指导( Ⅱb 类)[8]。美国心脏 病学会(ACC) 和美国心脏协会(AHA) 的2021年联合指南和心血管造 影和介入学会(SCAI) 没有提到通过在 PCI后减少出血的选项之间切换来 缓解病情[9]。 两项试验研究了ACS 中非引导切换的策略。在TOPIC 试 验(n=646) 中，1个月时从普拉格雷或替卡格雷转为氯吡格雷优于普拉格雷和替卡格 雷的标准DAPT, 用于1年复合心血管事件或主要出血(即净不良心脏事 件[NACE])[10]。 在 TALOS AMI试验中(n=2697), 在1个月时从替 卡格雷转为氯吡格雷优于NACE 在1至12个月间的标准 DAPT[11]。 在 这两项试验中，这一发现都是由转换后出血减少引起的。 另外两项试验研究了血小板功能测试指导下的转换策略。在 ANTARCTIC 试验(n=877) 中，转换是血小板功能测试引发的最常见策 略；2 周 和 1 个月时的治疗调整并没有减少1 年 NACE[12]。 在 TROPICAL-ACS 试验 (n=2610) 中，1周时的转换并不劣于但不优于1 年NACE 的标准 DAPT, 在 ACS 诊断或 PCI 过程中[13]。在 PHARMCLO 试验(n=888; 过早停止)中，转换是潜在的调整策略之一，治疗调整减 少了1年的NACE[14]。 在 POPULAR-GENETICS 试验中(n=2488), 在 1 年NACE 方面不低于标准 DAPT, 在出血方面优于标准 DAPT[15]。 共识声明 ①通过切换来降级包括将一种抗血小板药物换成另一种，以降低血小 板抑制作用的强度。 ②通常在经历 ACS 的患者中，通过转换 P2Y12 特异性 DAPT 降级， 包括将P2Y12 抑制剂普拉格雷或替卡格雷转换为 P2Y12 抑制物氯吡格雷。 ③可通过临床判断或血小板功能测试或基因分型的结果来指导通过 转换来降低病情。 ④需要更多的数据来说