2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究临床新进展.docVIP

2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究临床新进展 在临床上经常发现有一部分心肌梗死患者，接受冠状动脉造影后未发 现冠状动脉有显著的狭窄。我们将这种现象称之为冠状动脉非阻塞性心肌 梗死(MINOCA)。MINOCA 是心肌梗死的一个重要亚型，主要影响女 性患者。目前有关 MINOCA 的流行病学，临床表现和预后情况尚不十分 清楚，特别是MINOCA 与冠状动脉梗阻性心肌梗死的区别了解不充分。 本文将用近年临床研究的证据对其进行说明。 1 概述 急性心肌梗死的病理生理学、治疗和预后因冠状动脉造影时是否存在 阻塞性冠状动脉疾病(CAD) 或冠状动脉夹层而不同。 MINOCA 是一种 心肌梗死,其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有50% 或更大的狭窄。这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度 至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。 第一例 MINOCA 病例是在近一个世纪前报道的，基于对一系列具有 致命心肌梗死且无阻塞性冠状动脉粥样硬化的死者尸检中冠状动脉的病 理评估[1-2]。在急性心肌梗死患者的早期血管造影研究中， DeWood 等 [3-4]发现约3%的患者患有非阻塞性冠状动脉疾病。 在首次临床描述后的许多年里， MINOCA 是一个定义松散的临床实 体，没有标准的命名法，也没有在心血管界得到广泛接受。 MINOCA— 词由John Beltrame等[5]于2013年创造。多个心血管学会的科学声明、 共识文件、临床实践指南和心肌梗死的第四版通用定义一致，为 MINOCA 建立了统一的诊断标准，并将其与患有阻塞性CAD 的心肌梗死区分开来 [6-10]。MINOCA 是符合心肌梗死通用定义标准的患者在进行冠状动脉造 影时指定的一种临时诊断，其所有主要心外膜冠状动脉直径狭窄50%, 并且临床表现缺乏特定的替代原因，如心肌炎或肺栓塞[7]。 2 流行病学 在美国，每年约有800000例男性和女性因急性心肌梗死住院，其中 估计有65000例患有MINOCA[11]。 该综合征发生在约6~8%的自发性 心肌梗死患者中，这些患者被转诊进行冠状动脉造影，并且在女性心肌梗 死患者当中比男性心肌梗死患者更常见[12-15]。在没有阻塞性冠心病 (CAD) 病史的患者中，在美国一个大型质量改善登记中，10.5%的女性 和3.4%的男性发现了MINOCA[13]。 由于患有心肌梗死的男性人数众多， MINOCA 患者中女性的比例约为40~60%。黑人患者的 MINOCA 患病 率(10.5%)高于白人患者(5.4%)或西班牙裔患者(6.8%)[13]。 MINOCA 发病率的季节性和昼夜节律峰值在很大程度上遵循心肌梗 死的观察模式。 MINOCA 病例的比例略高，发生在夏季和秋季，MINOCA 在上午出现高峰，女性在下午晚些时候出现次高峰[16-17]。 3 临床表现 MINOCA 的临床表现通常与冠状动脉梗阻心肌梗死难以区 分。大多数 MINOCA 患者(83.1%)表现为非ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI), 但可能发生 ST 段抬高心肌梗死(STEMI), 并与住院死亡 率增加有关[13]。女性和年龄较小与 MINOCA 的诊断独立相关[18]。与 冠状动脉梗阻心肌梗死相比， MINOCA 患者的传统心血管危险因素(包 括血脂异常、糖尿病和饮酒的发生率较低[13-19]。然而,75%的 MINOCA 患者至少有一种传统的心血管危险因素[13,20]。平均而言， MINOCA 患 者的肌钙蛋白峰值浓度往往低于冠状动脉梗阻心肌梗死患者，但存在广泛 的变异性[13]。 4 临床预后 4.1 住院预后 MINOCA 患者住院期间的预后比冠状动脉梗阻心肌梗死后更有利 [15]。尽管如此， MINOCA 可能是致命的，并且在现代已经报道了具有急 性心肌梗死和非阻塞性冠状动脉的组织学证据的院前死亡[21]。 MINOCA 患者可能会出现心源性休克、室性心律失常，在极少数情况下还会出现机 械并发症，如破裂[7,14,22-23]。与MINOCA 相关的住院死亡率为 1%[13,19]。4.9%的患者出现住院死亡、再梗死、心源性休克或心力衰竭 的复合情况[13]。 4.2 出院后预后 MINOCA 患者出院后的预后比无心肌梗死患者更差，但比冠状动脉 梗阻心肌梗死后更有利[15,19,24-26]。在一些研究中，在对共病条件和人 口统计学进行调整后，患有非阻塞性斑块的 MINOCA 患者的结果比冠状 动脉造影正常的患者的结果差，在其他研究中也是类似的[15,24,27]。 4.3 短期和长期死亡率 在1年随访中， MINOCA 死亡率为2~5%[12-13,15,19,27