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2023心肌收缩力调节器治疗慢性心力衰竭的研究进展 慢性心力衰竭(心衰)是多种心脏疾病(冠状动脉粥硬化性心脏病、 高血压性心脏病、心脏瓣膜病等)不断恶化的最终表现，是一种具有高发 病率、高再住院率、高病死率及高医疗费用等特征的复杂临床综合征。研 究表明我国心衰患者年龄分布主要集中在35~74岁，患病率约为0.9%, 心衰住院后的第30天、1年、5年死亡率分别为10.4%、22.0%、42.3%。 目前血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( angiotensin Ⅱ receptor blocker ,ARB )、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂( angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等药物 的规范治疗是心衰治疗的基础，在一定程度上能够改善心肌耗氧、逆转心 肌重构并改善预后。但药物治疗效果有限，中重度心衰的患者虽经积极地 药物治疗但其心衰症状仍无明显改善，死亡率居高不下。近年来器械治疗 的发展逐渐引起关注，心脏再同步治疗(cardiac re-synchronization therapy,CRT) 和植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)已得到新指南的推荐并广泛应用于临床，心肌收缩力 调节器(cardiac contractility modulation,CCM)、 左心室辅助装置 和神经调节等治疗方式也逐渐进入临床试验阶段。本文将对CCM 治疗慢 性心衰的研究进展进行阐述。 一、心肌收缩力调节器治疗简介 CCM 治疗原理是在心室1次正常除极后的绝对不应期内，通过2根 右心室导线和1根右心房导线发放高能量电刺激，使心肌细胞钙离子 (Ca2+) 内流增加，增强心肌收缩力。长期应用可使重构的心肌发生逆 转，改善患者症状、提高生活质量。 CCM 装置 Optimizer 来自于美国的Impulse Dynamics 公司，由优 化智能可植入脉冲发生器(implantable pulse generator,IPG)、 优化 微型充电器、编程器和软件组成。从1999年问世的 OptimizerI 发展到 目前临床使用的第5代 Optimizer Smart,IPG 体积逐渐变小，功能不断 优化，植入的导线也自3根(右心房导线+2根心室导线)发展到目前的2 根导线(无需植入心房导线)。新的 Optimizer Smart 系统通过1种更复 杂的分析算法来识别窦性搏动及心律失常，在心脏绝对不应期释放双相电 信号刺激心肌，因此目前的CCM 可用于永久性心房颤动(房颤)患者。 此装置的独特之处在于可充电电池，其使用寿命为15年。 对于慢性心衰的治疗，指南中均未明确推荐使用CCM, 我们结合大 量临床研究结果认为，符合以下条件的患者可植入CCM: 优化药物治疗 ( optimized medical therapy,OMT)后心功能仍然为Ⅲ级或IV级 (NYHA 分级);左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) 为25%~45%;无CRT 适应证 (QRS 时限≤130ms)。 最近的研 究结果显示，在伴有永久性房颤、 CRT 无反应和射血分数保留(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)的慢性心衰患者中 CCM 治疗也是一项安全有效的选择。 二、心肌收缩力调节器治疗慢性心力衰竭的机制 1.增加 Ca2+ 内流： 在心脏绝对不应期给予高能电刺激后可增加Ca2+ 内流改善心肌兴奋 性。研究发现 CCM 可通过增加L 型钙通道的打开或再激活、促进肌质网 Ryanodine 受体 (RyR) 介导的Ca2+ 释放，增加心肌细胞 Ca2+ 进入和 肌质网 Ca2+ 负荷。还可通过增加心肌受磷蛋白的磷酸化百分比，增强肌 质网Ca2+-ATP 酶 (SERCA2a) 活性，增加细胞内Ca2+ 浓度。并且双 相CCM 脉冲可以启动钠钙交换体对Ca2+ 反向转运，增加Ca2+ 内流，促 进肌浆网2次Ca2+ 加载。 2.促进局部病理心衰基因表达的正常化和全心脏的延伸： 衰竭心脏中负责钙循环的基因表达发生了病理性改变，如 RyR 和 SERCA2a 异常下调，与压力反应相关的”胚胎基因”异常上调，导致心室功 能障碍和病理重构。 CCM 治疗逆转异常表达的胚胎程序基因，使关键的 肌质网蛋白和压力反应基因表达正常化。 Imai 等对心衰犬进行3个月