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2023光学相干断层成像指导冠状动脉支架内再狭窄介入治疗进展 近年来，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI) 技术发展迅速，包括 PCI 辅助器械、支架设计、药物 治疗等方面均取得了巨大进步，手术流程得到简化，并发症发生风险降低， 手术成功率增加，越来越多的高危复杂病变可以接受PCI。 但是，冠状动 脉支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)事件和由此引发的再次靶血管 血运重建的年发生率仍较高，临床实践中药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES) 所致 ISR 仍占接受PCI 患者的5%~10%。研究显示，与原位 冠状动脉病变的 PCI 相比， ISR 相关的主要不良心血管事件风险更高。考 虑到全球每年约有数百万的 DES 置入，ISR 是一个具有重要意义的临床公 共卫生问题。 鉴于ISR 形成机制复杂，危险因素众多且预后不佳，大量随机对照试 验致力于不同治疗手段对ISR 患者的疗效评价，但均未强制将腔内影像作 为常规手段用于指导ISR 患者的介入治疗。腔内影像技术克服了传统血管 造影的诊断局限性,在更准确地评估ISR 狭窄程度的同时,还能够识别 ISR 潜在的病理生理发生机制，为定义和分类ISR 提供丰富信息。2018年欧 洲血运重建指南和欧洲冠状动脉腔内影像专家共识均推荐腔内影像技术， 包括光学相干断层成像(optical coherence tomography ,OCT)与血管内 超声(intravascular ultrasound,IVUS)作为指导ISR 诊治的重要手段。 尽管缺乏前瞻性随机对照研究证实腔内影像在指导ISR 介入治疗方面的数 据，近年来观察性研究初步证实 OCT 与 IVUS 能有效降低接受冠状动脉支 架置入患者的心血管性死亡及不良事件。 本文旨在探讨OCT 在识别ISR 原因方面的潜在价值,介绍近年来OCT 指导ISR 介入治疗研究结果和相关治疗流程。 一、ISR 的流行病学特点 ISR 被认为是现代 PCI的”阿喀琉斯之踵”,其形成机制复杂，多种因 素参与其中，包括生物因素、解剖因素及手术或支架因素等。随着支架技 术的更新迭代， DES 在 PCI 中被广泛应用， ISR 发生率由30%下降至 5%~10%,然而由于行PCI 的冠心病患者逐年增多以及手术复杂程度的增 加，针对ISR 的介入治疗仍是临床所面临的一大挑战。 目前 DES 已成为冠状动脉疾病患者行 PCI 的主流支架类型。越来越 多的证据表明， DES-ISR 与裸金属支架内再狭窄(bare metal stent-ISR BMS-ISR) 在发生时间、病变形态、病理生理学特点以及抗再狭窄疗效方 面均存在差异。 DES-ISR 患者中13%可表现为急性冠状动脉综合征的症 状，多在DES 置入后6~9个月后发病且发病风险逐渐增加直至术后2年。 相较于BMS-ISR,DES-ISR 预后更差，复发性ISR 及不良心血管事件发 生率更高。在 DES-ISR 中，不同的病变形态间预后同样存在差异，与局灶 性ISR 相比，弥漫性ISR 的复发率增加1.2倍，闭塞性ISR 增加3.9倍， 且弥漫性或闭塞性ISR 再次发生ISR 时往往同样表现为弥漫性或闭塞性的 病变形态。 二、OCT 对ISR 发生机制的认识 凭借极高的轴向分辨率及接近离体病理水平的解剖成像优势，OCT 可 为ISR 潜在病因及形成机制提供更为可靠的证据(图1)。对于ISR 常见的 机械因素而言，如支架膨胀不全、支架断裂、边缘夹层等， OCT 的检出识 别能力可与IVUS 媲美，甚至优于IVUS。2018 年欧洲血运重建指南及腔 内影像专家共识均建议，使用OCT 进行冠状动脉内成像来阐明ISR 的机 制( Ⅱa 类)。 此外，OCT 可更好地描述组织特征，描绘管腔新生内膜界面。2009 年 ，Gonzalo 等根据ISR 组织在OCT 上的外观将其分为均质型、异质型 和分层型三种类型，各分型分别反映了新生内膜的不同组织特性。 BMS-ISR 在 OCT 上普遍表现为均匀的高信号组织带，反映了新生内膜组 织中富含平滑肌细胞。相反， DES-ISR 在 OCT 上表现为衰减、分层、异 质型组织，这可能代表富含蛋白多糖的新生内膜组织或新生动脉粥样硬化 斑块。由于炎症、蛋白聚糖积累和水肿，支架小梁周围低信号区域与加速 形成ISR 有关。鉴于在临床实践中部分病变无法对应到该分型的任何一种 类型，Yamamoto 等于2020年对该分型进行了修正，根据ISR 组织在 OCT 上的表现分为了六种类型。该分型能够有效区分脂质、钙化性病变， 并可识别新生动脉样硬化，具