山东省2023年高校、地方专项计划考生资格审核表.docxVIP

附件1: 山东省2023年高校、地方专项计划考生资格审核表 照片 （1寸免对彩 色） 姓 名 考生号性 别 出生日期 身份证号 考生类别 农村 应届 毕业类别 普通高中 联系电话 毕业学校 东平高级中学 班级 户籍所在地 山东省东平县 是否连续三年户籍 是 家庭居住地 东平县东平街道办事处稻屯村 自何年何月 至何年何月 在何地何单位学习或工作 任何职务 证明人 2016.9 2020. 6 东平县实验中学 学习委员 2020. 9 2023. 6 东平高级中学 学习委员 父亲或母亲或监 护人姓名 身份证号 工作单位 联系电话 东平县东平街道办事处稻屯村 户籍所在地 东平县东平街道办事处稻屯村 本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一 切后果由本人承担。 考生签名： 2023年5月1日 中学审核意见 合格 学校负责人签字： 单位盖章 年 月曰 县（市、区）承办部门 审核意见 承办人签字： 单位盖章 年 月曰 县（市、区）教育（教 体）局审核意见 审核负责人签字： 单位盖章 年 月曰 市承办部门复核意见 复核负责人签字： 单位盖章 年 月曰 注：本表电子录入并打印，手工修改无效。