山东省病历书写基本规范1.pptVIP

《山东省病历书写基本规范》  (医疗部分解读);病历书写基本规范;《山东省病历书写基本规范（2010年版）》; 指导思想;依据参考;《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 收写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 ; 一、病历书写基本要求;;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ◆ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、修改：不许涂改。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 患者 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、右，良、恶性”等;5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):禁止 ;6、日期和时间;7、时限;8、页码： ● 门（急）诊病历、住院病历。 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ● 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地要统一 ;9、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ; 二、门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议在印制门诊手册时将相关项目印上。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 ;病假证明、诊断证明书 疫情上报 特殊药品：要写明应用时间，如激素 知情同意情况 ： 书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存 …… ;急诊留观记录： 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 急诊观察室的患者不要求书写“入院记录”，是写到门诊病历上还是另建留观病历也没有要求，根据各院具体情况而定。根据我市具体情况建议另建病历并由院方保存。 ; 三、住院病历书写内容及要求; （一）入院记录 ; 1、入院记录书写要求及内容;（2）主诉;（3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 ①发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 ② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 ③伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在