协和医院消化内科门诊病史收集登记表.docx

协和医院消化内科门诊病史搜集登记表 第一部分：基本状况 1. 您的姓名 [填空题] * 此项信息与检索有关，请您精确填写 _________________________________ 2. 您的性别： [单项选择题] * ○男 ○女 3. 您的年龄段： [单项选择题] * ○18岁如下 ○18~25 ○26~30 ○31~40 ○41~50 ○51~60 ○60以上 4. 您所在的省份： [单项选择题] * ○湖北 ○湖南 ○河北 ○河南 ○江西 ○山西 ○福建 ○甘肃 ○广东 ○广西 ○贵州 ○海南 ○重庆 ○黑龙江 ○安徽 ○香港 ○北京 ○江苏 ○吉林 ○辽宁 ○澳门 ○内蒙古 ○宁夏 ○青海 ○山东 ○上海 ○陕西 ○四川 ○台湾 ○天津 ○新疆 ○西藏 ○云南 ○浙江 ○海外 5. 身高cm：_________ ? ?体重(kg) : ?_________ [填空题] * 请填写整数，如为小数请四舍五入。如50.5kg --- 51kg 6. 职业 [单项选择题] * ○无 ○农牧业（如农民、牧民） ○餐饮旅游业 ○IT ○商业（如个体经营等） ○建筑工程（如建筑企业、装潢企业等） ○文教（如老师、博物馆管理员等） ○制造业 （如纺织业、机械厂等） ○交通运送（如铁路、空运、海运等） ○新闻、出版、广告业 ○金融业 ○服务业（如剪发师、美容师） ○医疗卫生 ○公