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个人健康信息承诺书电子版 个人健康信息承诺书电子版 为了有效预防控制新冠肺炎疫情，我承诺如实填写个人健康信息，遵守本地区相关疫情防控措施及要求，积极参与疫情防控工作，共同维护自身健康和社会安全稳定。 一、基本信息 姓名：_______________ 号：________________ 性别：_______________ 出生日期：________________ 工作单位：_______________ 职务：________________ 联系：_______________ 家庭住址：_______________ 二、自我健康状况 1、是否属于下列情况之一（请在对应的选择框中打“√”并注明相关情况） （1）近期是否有外出旅行或与境外人员接触史？ □ 是，具体情况如下：______________________ □ 否 （2）是否与确诊或疑似病例有过接触？ □ 是，具体情况如下：______________________ □ 否 （3）是否有发热、咳嗽、乏力等症状，或者曾经出现过上述症状？ □ 是，具体情况如下：______________________ □ 否 2、个人既往病史是否包括下列疾病之一（请在对应的选择框中打“√”并注明相关情况） （1）高血压 □ 是，确诊日期：______________________ □ 否 （2）糖尿病 □ 是，确诊日期：______________________ □ 否 （3）心脏病 □ 是，确诊日期：______________________ □ 否 （4）肺结核 □ 是，确诊日期：______________________ □ 否 3、近期是否曾接受过以下检查？ （1）核酸检测 □ 是，检测日期：______________________ □ 否 （2）CT检查 □ 是，检查日期：______________________ □ 否 4、是否正在服用药物（请注明药品名称、用药时间以及为何病情需要服药） _______________ _______________ _______________ 5、是否有心理健康问题或精神疾病史？ □ 是，具体情况如下：______________________ □ 否 6、日常生活注意事项 （1）每日测量体温，如果发现体温超过37.3℃，请及时向定点医疗机构报告。 （2）保证充足的睡眠和饮食，并保持适当的锻炼。 （3）保持良好的卫生习惯，勤洗手、多通风、避免在封闭、拥挤、通风不良的场所停留。 （4）不参加有聚集人群的活动、不到人员密集的地方，不参观人流旺盛的公共场所。 （5）做好个人防护，佩戴口罩，并配合定点机构做好消毒、隔离、医学观察等工作。 以上承诺内容如有不实，愿意接受处罚并承担相应的法律及法规责任。 本承诺书应在填写时签字并提交，签字表示您同意并承诺遵守以上申报内容和协议。 申报人签字：______________________ 日期：______________________ 附件： 1、本人复印件 2、近期照片一张 3、其他相关证件或资料（例如：健康证明、旅行记录等） 法律名词及注释： 1、新冠肺炎疫情：一种由新型冠状病毒引起的具有传染性的急性呼吸道感染病。该疫情最早于2019年底在中国武汉市出现，并于2020年初迅速传播开来。 2、疫情防控措施：政府及有关部门采取的一系列措施，包括但不限于检测、隔离、封锁、消毒、通告等，以有效预防、控制和治疗疫情。 3、定点医疗机构：指政府或卫生防疫部门指定的医疗机构，用于接收、隔离、检测和治疗相关疑似、确诊病例。 可能遇到的困难及解决办法： 1、填写内容不全或不实； 解决办法：对申报人进行核实，并提供相关数据和资料，要求其重新填写和签署申报书。 2、申报人拒绝或不配合卫生部门进行检测、隔离或治疗； 解决办法：政府或卫生部门采取法律手段强制执行相关措施，确保疫情得到有效防控和扼制。 3、申报人违反防控措施，对他人造成伤害或污染环境； 解决办法：依法追究犯罪责任，并全力协助有关部门进行疫情追踪、隔离治疗和环境消毒等工作，彻底终结疫情。