带状疱疹神经痛患者评估表首次.docxVIP

带状疱疹神经痛患者评估表（初次） 请根据实际状况认真填写 填写日期：2023年 _________ 月 _________ 日 [填空题] * 患者姓名 [填空题] * _________________________________ 性别 [单项选择题] * ○男 ○女 年龄（单位：岁） [填空题] * _________________________________ 身高（单位：cm） [填空题] * _________________________________ 体重（单位：kg） [填空题] * _________________________________ 本人或家眷 号码 [填空题] * _________________________________ 受教育程度 [单项选择题] * ○未上过学 ○初中 ○高中 ○中专 ○大专 ○本科 ○硕士 婚姻状况 [单项选择题] * ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 患者带状疱疹描述 得带状疱疹已经多长时间了？：______ 年??______ 月 ______ 日 [填空题] * 你的出疹部位在左边还是右边？ [单项选择题] * ○左边 ○右边 详细出疹部位？（此项由医生填写） [多选题] * □三叉神经 □面神经 □胸1神经 □胸2神经 □胸3神经 □胸4神经 □胸5神经 □胸6神经 □胸7神经 □胸8神经 □胸9神经 □胸10神经 □胸11神经 □胸12神经 □颈1神经 □颈2神经 □颈3神经 □颈4神经 □颈5神经 □颈6神经 □颈7神经 □腰1神经 □腰2神经 □腰3神经 □腰4神经 □腰5神经 □骶1神经 □骶2神经 □骶3神经 □骶4神经 最疼痛部位？ [单项选择题] * ○整个皮疹部位 ○靠近神经末梢部位皮肤 ○靠近神经根部位皮肤 疱疹或皮疹范围有_____个手掌面积？ [填空题] * _________________________________ 发病时是先出疱疹还是先疼痛？ [单项选择题] * ○先疼痛后出疱疹 ○先出疱疹再疼痛 ○疼痛和疱疹同步出现 发现疱疹后_______天就诊？ [填空题] * _________________________________ 第一次就诊用药状况（如有用药，请详细填写用药天数、使用方法和用量） [多选题] * □抗病毒药物 _________________* 使用方法、用量和天数 □甲钴胺针 _________________* 使用方法、用量和天数 □加巴喷丁 _________________* 使用方法、用量和天数 □普瑞巴林 _________________* 使用方法、用量和天数 □弥可保片 _________________* 使用方法、用量和天数 □弥可保针剂 _________________* 使用方法、用量和天数 □非甾体类消炎镇痛药 _________________* 使用方法、用量和天数 □其他药物请详细阐明 _________________* 使用方法、用量和天数 □用药状况不详 □无用药 带状疱疹既往治疗状况 与否住院治疗？ [单项选择题] * ○无 ○有 与否静脉抗病毒治疗？ [单项选择题] * ○无 ○有 出现带状疱疹后，与否曾经口服或静脉应用激素治疗？ [单项选择题] * ○无 ○有，______天 _________________ * 出疹部位与否皮下或皮内注射治疗？ [单项选择题] * ○无 ○有，应用激素次数_______次 _________________ * 疱疹部位与否神经阻滞？? ? [单项选择题] * ○无 ○有，椎旁，应用激素次数_______次 _________________ * ○有，硬膜外，应用激素次数_______次 _________________ * 与否神经脉冲射频？ [单项选择题] * ○无 ○有，背根神经节，_______次 _________________ * ○有，神经干，_______次 _________________ * 与否应用其他营养神经药物？ [多选题] * □无 □申捷 □神经妥乐平 □硫辛酸 □鼠生长因子 与否有其他治疗方式？ [多选题] * □无 □中药 □民间外敷药物 □针灸 □拔罐 □其他 _________________ 近来一周用药状况（如有用药，请详细填写用药天数、使用方法和用量） [多选题] * □抗病毒药物 _________________* 使用方法、用量和天数 □甲钴胺针 _________________* 使用方法、用量和天数 □加巴喷丁 _________________* 使用方法、用量和天数 □普瑞巴林 _________________*