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病历复印委托书
病历复印委托书
委托人姓名:______________ 号码:______________
联系:______________ 地址:______________
受托人姓名:______________ 号码:______________
联系:______________ 地址:______________
根据相关法律规定,本人同意并授权受托人代表本人请求获取以下病历复印件:
患者姓名:______________ 就诊日期:______________
就诊医院:______________ 就诊科室:______________
委托事项:获取上述患者的病历复印件。
本人保证委托事项合法,并承担因该事项产生的一切法律后果和相关费用。
委托人签名:______________ 日期:______________
受托人签名:______________ 日期:______________
附件:
无
法律名词及注释:
无
可能遇到的困难及解决办法:
1. 可能遇到医院要求委托人本人到场办理的情况,此时委托人可根据自身情况委托另一人前往办理,或采用邮寄等方式。
2. 可能遇到医院需要特定的授权书或申请表格等,此时委托人可根据医院要求提供相应材料。若委托人不清楚具体要求,可咨询医院或相关法律专业人士。
3. 可能遇到委托事项与相关法律法规相冲突的情况,此时委托人需寻求专业法律意见,确保委托事项的合法性。
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