精神病档案表格.doc

精神病档案最新表格 ———————————————————————————————— ———————————————————————————————— 日期： 附件4 国家重性精神疾病基本数据搜集分析系统有关表格 （表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标识的条目为国家重性精神疾病基本数据搜集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未阐明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人 联络人姓名 联络人 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产