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护理与护理查房记录方案 1 临床护理查房 AH 也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。 时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。（实用性，及时性！） 2 护理个案查房 AH 是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！ 问题提出→讨论→修正 3 护理教学查房 AH 责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。 目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。 护理查房的目的 病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。 护理查房的重心是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。 护理查房的概念 护理专家、上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。 护理查房记录内容 时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。 责任护士的报告 1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。 2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。 3、现存护理问题、重要护理措施。 4、需查房解决的问题。 5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 6、病人提出的问题。 7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理行政查房的概念 在护理质量管理活动中，各级护理管理者根据护理管理质量标准，技术质量标准对护理单元中各项管理，人员素质、三基知识掌握、各岗位护士的岗位质量等情况按计划或对随时出现的管理问题进行全面、深入的质量检查，指导修正问题，促进护理质量持续改进的过程。 行政查房与业务查房的区别 1、行政查房的对象主要是对护理人员自身的工作质量的落实、检查与指导。 2、业务查房的对象是针对病人相关的疾病护理措施的落实、检查与指导。 责任护士报告病情程序 1、病人基本情况 2、医学诊断 3、既往史、现病史 4、饮食、睡眠及排泄 5、目前阳性体征及阳性辅助检查 6、主要用药 7、护理问题、措施、效果 8、护理难点或虚查房者解决的问题 9、危险性较大的并发症的预防措施 10、有针对性的康复指导。 临床护理查房程序 1、查房者问候病人，向病人及属说明查房及目的 2、责护报告病人病情（以24小时内的病情为主）及护理 3、责任护士提出护理难点 4、查房者行专科护理查体 5、查房者与病人及家属交流，了解情况 6、查房者介绍查体的阳性情况，了解的问题 7、解答病人问题，评价护理效果 8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法 9、对病人及家属行健康指导 10、查房者总结，大家感谢病人的配合