单病种质量控制表单 完整版.docxVIP

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *第一诊断 （主要诊断） 报* 告时间： 年 月 日 时 分A ICD-10 前壁急性透壁性心肌梗死 ICD-10 下壁急性透壁性心肌梗死 ICD-10 其他部位的急性透壁性心肌梗死 ICD-10 未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 未特指的急性心肌梗死 第二诊断 患者信息 （次要诊断） ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 A 公费医疗 B 基本医疗保险支付方式 C C 商业保险 D 自费 E 其他  *入院途径 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D 外院转入 *到院交通工具 A 救护车 B 出租车或自家车 C 其他交通工具 发病时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB 的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI 的时间）： 年 月 日 时 分 诊疗时间 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 分  *出院日期： 年 月 日 时 分 过程质量  AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行阿司匹林禁忌 A 阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血 C 使用华法林或Coumadin作为预防用药 D 医师记有不给予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首剂时间： 年 月 日 时 分 或使用其他抗血小板药首剂时间： 年 月 日 时 分X 胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A 是 B 否 CDFA 评价（首次） LVEF 测量值： % 左室舒张末内径测量值： 毫米 AMI-2：实施左 左室室壁瘤 A 是 B 否 肺动脉高压 A 是 B 否心室功能评价 肺动脉收缩压： mmHg 评价时间 A 入院48 小时内 B 入院48 小时后 C 未执行 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48 小时内最高值！） A 2 分：年龄65～74 岁 B 3分：年龄＞75 岁 AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 1 分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 3 分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg = kPa) 2 分：心率＞100 次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1 分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1 分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值： 请输入数字 危险评分方法(NSTEMI)0～7 分 请选择（入院48 小时内最高值！） A 1 分：年龄≥65 岁 B 1 分：≥3 个CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1 分：近7 天使用阿司匹林 D 1分：近24 小时内发生心绞痛≥2 次 1 分：CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高 1 分：ST 段偏离基线≥ G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： 请输入数字 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A 低危险组 B 中危险组 C 高危险组 ：溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－ Ⅰ类：2 个或2 个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联≥ mV、肢体导联≥ mV），或提示AMI 病 史伴左束支传导阻滞（影响ST 段分析），起病时间 12 小时，年龄 75 岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100 mmHg）或心率增快（100 次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa 类ST 段抬高，年龄75 岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1 类：ST 段抬高，发病时间12～24 小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2 类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对。这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对。这类患者若有条件应考虑直接PTCA 或支架置入术。 Ⅲ类：虽有ST 段抬高，但起病时间24 小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST 段压低者不主张溶栓治疗。 有溶栓禁忌症