患者（家属）邀请外院专家来院会诊手术申请书.docxVIP

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2023-08-10 发布于河南
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患者（家属）邀请外院专家来院会诊手术申请书.docx

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患者（家属）邀请外院专家来院会诊手术申请书县妇幼保健院　　　　　科：本人（或委托人）姓名　　　　　　，年龄　　岁，民族　　族，家庭住址　　　　　　　　　　，身份证号码　　　　　　　　　　　，与患者系　　　　　关系，目前患者　　　　　　在县妇幼保健院　　　　　科住院，住院号　　　　　，本人（或委托人）自愿申请　　　　　　医院　　　　　　　专家来院为患者会诊手术，由此所发生的会诊费、差旅费等费用由本人支付。如发生医疗安全不良事件，由医患双方协商解决。特此声明并申请。患者（或委托人）签名：　　　　　　　　年　月　日　时　分　　　　县妇幼保健院　　　　科主任（或主治医师）签署意见：　　　　　　　　签名：年　月　日　时　分