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护理文书书写质量考核细则 项目 分值 考核内容 评分细则 存在问题 体温单 （25分） 1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。 5分，一项不符合要求扣1分 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 5分，一项不符合要求扣1分 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。 5分，一项不符合要求扣1分 4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高记录，以后每周至少有一次血压，体重记录。 5分，一项不符合要求扣1分 5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。 5分，一项不符合要求扣1分 医嘱单及 执行单 （20分） 1.页面整洁、无漏项。 5分，一项不符合要求扣1分 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。 5分，一项不符合要求扣1分 3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。 5分，一项不符合要求扣1分 4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。 5分，一项不符合要求扣1分 护理记录 （35分） 1.页面整洁、项目齐全、字体工整。 5分，一项不符合要求扣1分 2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。 4分，一项不符合要求扣1分 3.时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟。 3分，一项不符合要求扣1分 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 5分，一项不符合要求扣1分 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 5分，一项不符合要求扣1分 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。 5分，一项不符合要求扣1分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）据实补记，并加以注明。 3分，一项不符合要求扣1分 8.病历首页出入院时间与护理评估单/体温单一致，护理记录打印后责任护士签全名。 3分，一项不符合要求扣1分 9.遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好。 2分，一项不符合要求扣1分 其他记录 （20分） 1.入院护理评估单：记录内容准确、齐全、及时。 5分，一项不符合要求扣1分 2.健康教育计划单：记录内容准确、齐全、及时。 5分，一项不符合要求扣1分 3.患者安全风险评估单：规范正确、措施完善。 3分，一项不符合要求扣1分 4.输血护理记录单：项目齐全、记录精准。 2分，一项不符合要求扣1分 5.转科护理记录单：项目齐全、双签字清晰。 2分，一项不符合要求扣1分 6.患者知情告知单：项目齐全、双签字清晰。 3分，一项不符合要求扣1分 合计得分 检查者：