使用自费药品及项目告知书.docx

使用自费药品及项目告知书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，您好！为了保障您的权益，我们需要向您说明有关自费药品和医用耗材的相关事宜。 根据相关规定，以下药品和材料不在公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围内，因此需要由患者个人承担费用。在此，我们需要告知您这些药品和材料的具体名称和费用，您可以选择是否使用。 如果您决定使用这些自费药品和医用耗材，我们需要您在下方对应的空格内签字确认。同时，我们也需要您明确知晓并承担使用这些药品和材料所产生的费用和后果。 谢谢您的配合和理解！ XXX医院 使用自费药品及医用耗材告知同意书 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 自费项目名称