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药事质量与安全管理持续改进评价标准 检查科室： 时间： 得分： 主任签名： 项目 分值 考核要点 扣分标准 得分 文件制度 10 1、科室建立文件盒，收集并保存药学相关的文件制度、指南及指导原则。 2、科室医生、护士知晓相关文件制度。 查阅资料和随机提问，根据回答情况扣分。 抗菌药物合理应用 30 1、严格按照抗菌药物分级使用原则，不得越级使用。特殊使用级抗菌药物会诊单、微生物送检率等应符合规定随机抽查病历： ①有无用药指征及禁忌症 ②使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由 ③围手术期用药是否符合规定，病程是否有记录 ④抗菌药物溶媒选择、用法用量是否正确 ⑤联合用药有无指征 2、严格按照2015版《抗菌药物临床应用指导原则》规定合理应用抗菌药物。 3、抗菌药物使用强度已分解到各科室，每月统计各科室的抗菌药物使用强度。 1、越级使用一次扣1分。 2、特殊使用级抗菌药物病历中无完整会诊单扣2分。 3、无适应症用药扣2分，使用或更换无理由、病程无记录扣2分，联合用药无指征扣2分。 4、围手术期预防使用不规范（品种选择、疗程、时机不当）扣1分。 5、溶媒选择、用法用量不正确扣1分。 6、每超出标准1DDD扣0.5分。 国家基本药物应用 20 1、国家基本药物使用比例分解到各科室，每月统计各科室国家基本药物使用情况。 2、抽查病历，查看是否优先选用基药。 1、每低于标准1%扣1分，扣完为止。 2、根据病情，查看医嘱对未优先选用基药品种的发现1例扣1分。 其他药物合理使用 20 1、用药是否有禁忌症。 2、用法用量、给药途径、溶煤选择是否合理。 3、联合用药是否适宜。 4、是否存在重复用药现象。 5、是否存在有配伍禁忌。 6、特殊人群（老年人、妊娠妇女、儿童、肝肾功能异常、有药物禁忌史等）用药是否合理 7、是否使用患者自备药品。 8、科室是否超说明书用药。 1、无适应症用药、药物联合应用无指征的扣2分。 2、溶媒选择不当，用量过大或过小，疗程过长或过短，给药途径不当，给药频次不合理，给药时间不当均扣1分。 3、相同药品不同剂型或复方制剂含相同成分；同一类药物，药理作用相同的药物重复使用的扣1分。 4、存在配伍禁忌扣1分。 5、特殊人群用药不合理扣2分 6、无审批使用患者自备药品扣1分。 7、无审批超说明书用药扣1分。 8、重点监控品种不合理使用扣1分。 急救药品的管 理 10 1、急救药品的存放要规范、整齐、放置于固定位置。 2、急救药品要做到：“五定”：定数量品种、定点位置、定专人管理、定期消毒，灭菌、定期检查。 3、无过期药品、有效期低于1个月到药品管理处报损销毁处理。 4、药品保证基数、标签清楚、每班清点有记录。 5、急救药品使用后及时补充。 每查出一例不符合规定扣1分。 不良反应上报 10 1、发现疑似不良反应按医院规定的流程在平台及时报告。 2、详细描述药品（医疗器械）不良反应的整个过程并在病历中记录，无记录不得分。 3、完整上报患者基本信息、怀疑药品（医用耗材）及并用药品的详细信息。 每上报一份不良反应得2.5分 注：满分100分，被检查科室无项目内容的，该项目满分。 检查人：