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家庭贫困检查表 附表： 高等学校学生及家庭情况检查表 学校：院（系）：专业：年级： 姓名 性别 出生年代 民族 学 身份证 政治 入学前 生 本 □城镇□乡村 号 码 相貌 户 口 人 家 庭 毕业 个人 基 本 人口数 学校 特长 情 烈士或优抚 况 孤残 □是□否 单 亲 □是□否 □是□否 对象儿女 家庭 详尽通讯地点 通讯 信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 姓名 与学生 工作（学习）单位 职业 年收入 年纪 健康状况 关系 （元） 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响 。 家庭 经济 家庭遭到自然灾害情况： 。家庭遭到突发意外事件： 。 状况 家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情况： 。 相关 信息 家庭成员失业情况： 。家庭负债情况： 。 其他情况： 。 学 学生 学生家庭 经办人署名： 签 生 家长 所在地乡 章 本 或监 镇或街道 单位名称： 人 护人 民政部门 （加盖公章） 年代日 民政详尽通讯地点 家庭贫困检查表 部门 联系电话 （区号）－ 邮政编码 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。 请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、xx后，交到学校。