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高风险诊疗技术操作资格许可授权管理制度 一、目的：规范高风险医疗技术的管理，减少安全隐患，保障患者医疗安全。 二、依据：根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国医师法》的规定。 三、适用范围：本院 四、职责： （一）医务科、护理部负责监督检查与考核评价； （二）科主任、护士长负责指导与落实； （三）相关工作人员熟知并执行。 五、内容： （一）许可授权范围 包括所有进行高风险诊疗操作的执业医师。 （二）高风险诊疗技术项目目录 根据我院实际开展科目及自身技术状态，医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，包括手术、麻醉、腔镜、高风险有创诊疗等，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，有关医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库要定期更新。涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。 （三）高风险诊疗技术资格许可授权考评组织 医疗技术临床应用管理委员会作为高风险诊疗技术资格许可授权考评组织，负责定期对高风险技术操作的卫生技术人员进行技术能力与质量绩效的评价，并进行授权。 （四）资格许可授权审批程序与流程 1、各临床科室拟从事高风险诊疗技术人员填写《县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格许可授权申请表》 2、科室质量与安全管理小组根据其实际操作能力等条件，对照高风险技术操作资格考评与复评标准，对申请人资格进行审核，审核通过后由科主任签署意见，向医务科上报《县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格许可授权申请表》和《县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格考评表》(初评者)／《县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格复评表》(复评者)； 3、医务科根据申请人资质、申报材料等予以审核，对符合要求者上报医院医疗技术临床应用委员会； 4、医疗技术临床应用委员会根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，最后签署审批意见； 5、医务科对审核情况进行梳理，公布授权信息。 （五）高风险技术操作资格考评与复评标准 1、高风险技术操作资格考评标准： 医师需同时满足以下六项内容，方可授予相应的高风险技术操作资格权限： （1）取得《医师执业证书》且在本院注册的执业医师。 （2）有3年以上相关专业诊疗工作经验，原则上要求具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 （3）经过高风险诊疗技术相关培训。 （4）在上级医师指导下，进行高风险诊疗技术操作例数不少于5例。 （5）并发症(不危及生命的普通并发症)发生率＜10％。 （6）科室对其实际操作能力考核合格，同意申请相应高风险诊疗技术资格授权。 2、高风险诊疗技术项目资格复评标准： 医师需同时满足以下三项内容，方可通过相应的高风险技术操作资格复评； （1）一年内至少要完成相应高风险诊疗技术5例； （2）并发症(不危及生命的普通并发症)发生率＜10％； （3）因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例； 对取消资格者，当其在上级医师指导下完成高风险诊疗技术操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。 （六）复评和取消、降低操作权利的规定 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次。当出现下列情况，医院经查实后立即终止该项高风险诊疗技术资格，根据实际情况，取消或降低其进行操作的权利： 1、未通过高风险技术操作资格复评者； 2、发生严重医疗技术安全事故者； 3、在操作过程中严重违反操作规程者； 4、越级实施手术、麻醉、腹腔镜等高风险技术操作者。 附件一：高风险诊疗技术资质申请表 附件二：高风险诊疗技术操作资格考评表 附件三：县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格复评表 附件四：高风险诊疗技术操作授权审批流程 附件一 县妇幼保健院高风险诊疗技术资质申请表 科室 姓名 性别 出生日期 学历 职务/职称 任职时间 申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数： 相关技术培训或进修情况说明： 科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日 医务科审核意见： 签字（盖章）： 年 月 日 医疗技术临床应用委员会意见： 签字（盖章）： 年 月 日 备注： 附件二 县妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格考评表 姓名 性别 年龄 科室 最高学历及取得时间 现任专业技术职称及任职时间 考评条件 考评标准 结果 1 取得《医师执业证书》且在本院注册的执业医师 1、2、3、4、5、 6条需同时满足， 任一项不合格单项否决。 2 有3年以上相关专业诊疗工作经验，原则上要求具有主治医师及以上专业技术职务任职资格 3 经过高风险诊疗技术相关培训 4 在上级医师指导下，进行高风险诊疗技术操作例数不少于5例。 5 并发症(不危及生命的普通并发