8-静脉曲张硬化诊疗知情同意书.docVIP

XXX医院 硬化诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 出生日期 超声号 科室 床号 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有_______________疾病，根据我目前的病情，医生建议我进行硬化治疗。 硬化治疗是利用硬化剂注射进入曲张静脉后，快速剥脱作用部位的内皮细胞，引起血管纤维化，血管转化为纤维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收。 治疗预期效果：治愈／改善病情 医生已告知我，根据_________医院目前医疗水平，此病可供选择的其他治疗方式： 1．大隐(或小隐)静脉主干结扎及侧枝剥脱术。 2．大隐(或小隐)静脉旋切术 3.保守治疗：弹力袜或弹力绷带加压包扎、药物治疗等 治疗潜在风险和对策 医生告知我下肢大隐(或小隐)静脉曲张硬化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。因病人的个体差异，在治疗过程中及治疗后医生告诉我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论： 1．我理解下肢静脉曲张硬化治疗存在以下风险和局限性： ○药物过敏反应：可出现咳嗽、头晕、面色潮红、心慌、胸闷、气短、皮疹、水泡或一过性黑幕、一过性腰腿疼等征状； ○极少数病人可出现晕血、晕针、血压降低或者发生休克； ○极少数病人治疗区域可能出现皮肤色素沉着； ○极少数高凝血体质病人或老年人可能出现深静脉血栓，甚至危机生命安全； ○少数病人因多种原因可能出现复发； ○少数病人一次性治疗可能不能完全清除病变静脉，因病变静脉范围广泛或对硬化剂反应不敏感等原因，因此可能需要重复治疗： 2．我理解治疗中由于对局部疼痛不耐受，可能会引起我身体不适等情况。 3．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4．我理解治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。我理解根据我个人的病情，由于特殊风险或主要高危因素，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医生陈述： 我已告知患者目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或者可能存在的其他治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名____________ 日期_____年_____月_____日_____时_____分 忠者知情选择: 1．医生已经告知我目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或可能存在的其他治疗方式等，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。经过慎重考虑，我决定选择医生建议采用的治疗方式。 2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3．我理解我的治疗可能需要多位医护人员共同进行。 4。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 5．我授权医师对治疗中涉及的病变静脉或影像学资料等进行处置。 6．我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名____________ 日期_____年_____月_____日_____时_____分 患者授权亲属签名____________ 与患者关系____________ 日期_____年_____月_____日_____时_____分 患者或其授权亲属联系电话______________________