老年人家庭适老化改造需求评估量化表.docxVIP

老年人家庭适老化改造需求评估量化表 （参考格式） 评估员：评估时间：年月日 评估编号： 姓名 性别 联系电话 出生年月 身份证号码 居住地址 住宅类型 口电梯房口楼梯房口平房 屋龄 60岁及以上 位 联络人 姓名关系联系电话 一、身体状况评估 家中是否有行动不便的人：口无口有（）位 自理能力 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 健康情况 现患有疾病 口心脏病口高血压口低血压口糖尿病口痛风口胆固醇口白内障□帕金森症口骨质疏松口支气管哮喘□老年痴呆口风湿性关节炎口中风□其他 曾经在家中跌倒过的案例 口无口有（原因） 进食 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 仪表：洗脸、梳头、剃须 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 洗浴 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 如厕 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 走动（可用助行器） 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 上楼梯 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 视力 口完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖 使用电话 □能自己打电话□能拨熟悉的电话□能接但不能打电话 口不能使用电话 服药能力 口能主动准确服药□能服用准备好的药物□不能正确服药  听力 口听力下降□使用助听器口异常分泌物口耳鸣口眩晕 鼻部 口流涕口异常分泌物口鼻出血口疼痛□嗅觉异常□鼻塞 口/咽喉 口疼痛口溃疡口嘶哑口吞咽困难口牙龈出血口味觉迟钝 口龋齿口义齿口打鼾 意识状况 口清醒口嗜睡口模糊 情绪表现 □平静口不安口急躁□激动□忧虑□冷漠 决断与认知 口独立，合理并一贯性□需要他人提示或指引 口不能做任何决定 参加的社会活动类型 口公园□居家照料中心□老年大学□其他（注明） 二、家庭成员评估 子女是否在当地工作 口是□否 紧急情况能否联系到直系 亲属 □能□否 与家庭成员情感关系 □亲密□良好口一般口冷淡 有无照护者 口无口有（）位 照护者是否有照护经验 口无□有会日常护理□有会专业级护理 照护内容 口进食口穿衣口仪表口洗浴口如厕 口走动口服药□其他 照护时间 口全天24小时□半天12小时□上午6小时 口下午6小时口不固定 三、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越高，整体安全性及舒适性越好） （一）居家环境整体评估 分数 备注 1 2 3 1不好2普通3良好 1.照光够明亮，方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置 白天需要开灯光才够明亮 白天需要开灯光才够明亮，但通常不开灯 白天不需要开灯，照光就够明亮 2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示灯或萤黄贴条） / 无明显特殊设计 有明显特殊设计 3.光线强度不会让老年人感到眩晕或看不清物品位置 光线较弱，看不清物品 光线较强，使人感到眩晕 光线强度适中，使人眼睛舒适且能 看清楚物品 4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑地垫 / 无牢固的防滑地垫 有牢固的防滑地垫  5.地板铺设不反光且防滑的材质 铺设反光且不防滑的材质 铺设不反光或防滑的材质 铺设不反光且防滑的材质 6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动 / 未设有扶手或安全绳 设有扶手或安全绳 7.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可依靠它，协助行动时可以提供支持 / 不够坚固且不能提供支持 足够坚固且能提供支持 8.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人 / 尖锐直角，易绊倒人 圆弧形，不易绊倒人 9.家中老年人是否在床附近放有移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器 没有 放有但须有家属辅助完成排泄 放有且老年人自己使用 10.家中老年人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动 / 椅子高度不适用老年人起身坐下且无扶手 椅子高度适用老年人起身坐下并配有扶手 11.家中老年人是否使用助起沙发，辅助老年人起身站立 未曾配有 配有助起沙发但须有家属辅助完成站起 配有助起沙发且老年人自己操作无障碍 12.老年人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、辅助车等）都放在固定位置方便使用 设备缺少或损坏 未放在固定位置 放在固定位置 13.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化（黄色和白色不易分辨，应避免） / 未做对比区分 有对比区分 14.无高度与地面落差太大的门槛 落差超过10cm以上 落差在10cm以内 无落差（0cm平的） 15.延长线与电线是否固定 / 无固定且易绊倒人 固定且不易绊倒人 16.门距够宽，可让老年人容易进出 宽度在90cm以下 宽度在90—100cm 宽度在100cm以上 17.门把采用T形把手 / 不采用T形把手 采用T形把手  18.走道宽度维持在120cm以上，并维持畅通（方