工作票和操作票样本.docxVIP

附件一  工作票执行程序流程图 开 开 始 确定工作负责人及工作班人员 对外单位安全技术措施交底 选用工作票 工作负责人填写工作票 Y 是否办理二次措施单 填写二次措施单 N 工作票签发人审核签发 N N 运行接收 Y 完成安全技术措施 办理许可手续 工作及监护 工作票签发人同意 Y 工作间断、转移或延期 Y 是否变更工作负责人 N N 是否增加工作内容 是否变更安全措施 Y N N 工作验收、终结 Y 结 束 结 束 附件二 工作票样表（一） 1、 作业区 班组 工作票签发人 编号 2、工作负责人 现场监护人 工作人数 人 3、工作内容 4、工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分批准 至 工作票批准人 5、运行人员必须采取的措施： 系统示意图： 系统及设备必须采取的措施 运行人员补充措施 执行情况 执行情况 执行人 执行人 6、上述措施已全部执行，从 年 月 日 时 分 许可开始工作。 工作许可人 工作负责人 。 作业中使用的机具和工种配合作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√” 作业中使用的机具和工种配合 作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√”）： 物体打击 机械伤害 起重伤害 触电 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 中毒和窒息 交叉作业 车辆伤害 其它伤害（在栏内注明） 针对性采取的预防控制措施 参加作业人签字： 安全措施 教育交底 措施制定人： 措施审核人： 8、工作票延期：有效期延长到 工作票批准人 ， 工作许可人 ，工作负责人 。 9、工作负责人自 年 月 日 时 分，变更为 担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可人 。 10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月日 时 分结束。工作负责人 ，工作验收人 。 附件三 工作票样表（二） 零星检修、维护作业工作票 检修单位 检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人 工作监护人 工作人数 人 工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 运行岗位具备的条件及采取的措施运行确认人运行要求检修具备的安全条件检修确认人运行现场将以上措施已执行，具备条件从 年 月 日 时 分许可作业，运行许可人 ，工作负责人 。 运行岗位具备的条件及采取的措施 运行确认人 运行要求检修具备的安全条件 检修确认人 工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人 员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作验收签名： . 附件四 工 作 票 样 表（三） 工作负责人： 单位和班组： 工作负责人： 单位和班组： 工作班人员： 共 人 工作地点： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作要求的安全措施: 接收 收到工作票时间: 年 月 日 时 分值班负责人签名: 需要调整和补充的安全措施： 许可 工作 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作 负 责 人变更 变更时间： 年 月 日 时 分 原工作负责人签名： 工作许可人签名： 现场工作负责人签名： 有效期延长到： 年 月 日 时 分 延期 工作负责人签名： 工作间断时间 负责人 许可人 值班负责人签名： 工作开始时 工作 间断 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 间 _月 日_时_ 分 _月 日_时_ 分 _月 日_时_ 分 许可人 负责人 附件五 标准化操作票样本 岗位： 发令人 受令人 编号 发令时间 年 月 日 时 分 操作开始时间： 年 月 日 时 分 操作结束时间： 年 月 日 时 分 现 运 行 方 式 拟 运 行 方 式 顺序 操 作 项 目 √ 备 注 操作人： 监护人： 当班负责人：