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假期留宿申请表
年 月 日
申请人姓名 性别 学院
家庭住址 家长电话
拟入住
原住宿舍 本人电话
宿舍
申请住宿时间 年 月 日 至 年 月 日
留宿事由
1、获得批准的学生在留宿期间需服从宿舍管理室管理，凭临时住宿证出
入证出入宿舍。
2、签订《安全责任协议书》
注意事项 3、请获批准留宿的学生提交免冠近照一张办理临时住宿证，并预缴 200
元水电保证金。（结算时多退少补）
学生签名：
年 月 日
中队长意见 中队长电
签名 话
大队长意见 大队长电
签名 话
学工处 后勤管理处
意见 意见
注：本表一式三份，学生本人、学生所在学院、后勤管理处各一份。
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