侵袭性念珠菌病临床诊断之认知演示文稿.pptVIP

侵袭性念珠菌感染临床特征实践之认知 ? 牢记播撒性的致病特点 ? 定植、异常定植、侵袭、感染与播撒的临床辨别之把握 ? 临床表现与来源性、机制性对应符合之判定 ? 不同疾病、不同程度、不同阶段、不同治疗背景的考虑 个体化反应之差别的考量 ? 影像学的高危因素 ? 临床表现 ? 胸部 CT ：对应之判读 不断的“事件性”（消化道、全身性、视力） 连续的“反向性”（症状体征、实验室检查、影像变化等） ? ……… 当前第26页\共有52页\编于星期三\20点 真菌 依据 当前第27页\共有52页\编于星期三\20点 将临床标本置于载玻片上，封固，在显微镜下观察 制片 镜下观察 ? 不染色法 KOH法：取病发、皮屑、甲屑等置于载玻片上，加 1 滴10%-20% KOH液，盖上 盖玻片并微加热透化，镜下可见孢子、菌丝形态 ? 染色法 常用墨汁染色，乳酸酚棉兰染色, 革兰染色等 直接镜检是快速有效的真菌感染诊断方法 当前第28页\共有52页\编于星期三\20点 ? 涂片镜检最简便、最经济 ? 较培养快速，能在早期为感染的诊断驱动和干预、治 疗提供重要信息，如 ICU、危急重病人 ? 临床诊断：痰、肺泡灌洗液、支气管毛刷涂片阳性 ? 确证：无菌病灶处、病理切片涂片阳性 真菌涂片有现实的诊断价值 当前第29页\共有52页\编于星期三\20点 不同标本找到念珠菌的临床意义 阳性部位 血/脑脊液 腹腔 尿 痰 临床 意义 确诊 高度怀疑 怀疑 基本无意义 污染 污染 定植/污染 污染/定植 消化道穿孔 吻合口瘘 坏死性胰腺炎 中枢疾病 导尿 DM 神经源膀胱 基础疾病 抗生素 激素 气道介入 DM 喘息 相对有临床意义： （修正因素） 当前第30页\共有52页\编于星期三\20点 诊断、病情、预后 ? 从量变到质变的综合临床意义 呼吸道标本找到念珠菌意义 采样方法 PSB BALF TA Sputum 临床意义 ++++ +++ ++ + 当前第31页\共有52页\编于星期三\20点 侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅 Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50. 血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准 血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50% 血培养结果需要2-3天（可能是1-7天） 血培养 G试验 抗原抗体检测 PCR G试验真阳性可提示侵袭性真菌感染的可能性 G试验能够早于血培养数周确认侵袭性念珠菌病 缩短起始抗真菌治疗时间 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病1 G试验操作性强、可用于早期诊断的重要非培养诊断技术 抗原抗体检测在欧洲、美国接受度高 白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌，抗原抗体联合检测敏感性和特异性为83%和86% 与培养技术相比，PCR检测时间短， 可用于菌种鉴别，敏感性和特异性更高，为95%和92%，但PCR缺乏标准化 当前第32页\共有52页\编于星期三\20点 ? G 试验准确阳性结果对于侵袭性念珠 菌病虽然不具特异性，但能够提示侵 袭性真菌感染可能性 ? G 试验较血培养能够早数天或者数周 检测到侵袭性念珠菌病，缩短抗真菌治疗起始时间 ? 对于有真菌感染风险的患者来说，G试验是最有用的实验室方法 2016 IDSA 念珠菌病指南充分强调 G 试验的临床应用 当前第33页\共有52页\编于星期三\20点 可能与以下原因有关： （1）病人存在吞噬细胞功能缺陷，如粒细胞缺乏症等，真菌进入血液但是没有被吞 噬细胞处理，（1，3）- β-D-葡聚糖没有释放出来，或释放的很少，故 G 试验 阴 性。 （2）血液中（1，3）- β-D-葡聚糖被免疫系统清除或自然降解。 （3）（1，3）- β-D-葡聚糖可能与相应抗体形成免疫复合物，而不能被检出。 （4）近平滑念珠菌也属于念珠菌属，但是文献报告由它引起的侵袭性感染，G 试验 敏感性较低或呈阴性结果，而血培养呈阳性。 （5）标本室温下放置时间过长或冻存后标本中1，3- β-D-葡聚糖自然降解。 （6）使用了抑制1，3- β-D-葡聚糖释放的抗真菌药物，如棘白菌素类（代表药是卡泊 芬净）。 念珠菌血培养阳性而 G 试验是阴性，为什么？ 当前第34页\共有52页\编于星期三\20点 对侵袭性念珠菌病临床诊断的认知 当前第35页\共有52页\编于星期三\20点 侵袭性念珠菌感染高危因素临