基本公共卫生服务慢病管理.pptVIP

高血压患者随访服务记录表 通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药 当前第30页\共有55页\编于星期三\2点 原发性高血压治疗方案 当前第31页\共有55页\编于星期三\2点 2型糖尿病患者随访服务记录表 与2009年规范相比，对空腹 血糖的检测为最硬性要求 当前第32页\共有55页\编于星期三\2点 2型糖尿病患者随访服务记录表 根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊 当前第33页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者健康管理 当前第34页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者健康管理 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表 （ 当前第35页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者健康管理 （二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。 （三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 当前第36页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者健康管理 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 当前第37页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者健康管理 主要管理的严重严重精神障碍患者： 1.精神分裂症 2.分裂情感性障碍 3.偏执性精神病 4.双相情感障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞伴发精神障碍 当前第38页\共有55页\编于星期三\2点 严重精神障碍患者患者管理 考核指标： 严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数/严重精神障碍患者患者总人数×100％。 严重精神障碍患者规范管理率=按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数×100％ 严重精神障碍患者患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数×100％。 当前第39页\共有55页\编于星期三\2点 管理要求 基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 当前第40页\共有55页\编于星期三\2点 基础管理 发现病人 登记上报 复核诊断 健康档案 危险评估 定期随访 康复指导 当前第41页\共有55页\编于星期三\2点 （优选）基本公共卫生服务慢病管理 当前第1页\共有55页\编于星期三\2点 65岁及以上老年人健康管理 当前第2页\共有55页\编于星期三\2点 65岁以上老年人健康管理 管理对象：辖区内65岁以上常住居民 65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。 考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％ 辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7.63% 当前第3页\共有55页\编于星期三\2点 服务内容： 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表 65岁以上老年人健康管理 当前第4页\共有55页\编于星期三\2点 生活方式与健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 当前第5页\共有55页\编于星期三\2点 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 体格检查 当前第6页\共有55页\编于星期三\2点 包括血常规、尿常规、