手术管理与持续改进.docxVIP

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表 职能科室 督查项目 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度 医务科 督查内容 1、手术医师资格分级授权管理执行良好， 无越级手术或未经授权擅自开展手术的案 督查科室  存在问题 时间 整改建议 与规范文件。 例。 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 有患者病情评估制度。 有术前讨论制度。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对相关岗位人员进行培训。 4.6.2.2 根据临床诊断病情评估 的结果与术 前讨论，制订手术治疗计 划方案。（★）  为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 知情同意书由手术医师先签署，然 后由患者或家属、 授权委托人签署。 4.对手术医师进行相 关教育与培训。 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 有明确需要报告审批的手术目录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 相关人员知晓上述制度与流程。 4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。 有急诊手术管理的相关制度与流程。 对相关人员进行教育与培训。 相关人员知晓上述制度和流程。 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情 况下，由一助书写， 主刀签名）。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 相关人员知晓上 述规定。 对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 相关人员知晓上述制度及流程。 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序， 其结果有记录。 4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。  有术后患者管理相关制度与流程。 相关人员知晓上述制度与流程。 医务人员熟悉手术后常见并发症。 手术后并发症的预防措施落实到位。 对骨关节与脊柱等大型手术、高危 手术患者有风险评 估、有预防“深静 脉栓塞”、“肺栓 塞”的常规与措施。 4.6.8.3 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （★） 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 对临床手术科室 医师与护士培训。