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中医常见医案中的脾病研究 基于之前的辩证经验，朱夫峰教授在研究中医辩证法原理和辩证法内容的基础上，提出了一种以证为核心的新辩证体系。证素辨证中的脾病, 指的是病位在脾的疾病或证型。本文试从名老中医典型医案入手, 探讨脾病的证素组合与用药特点。 1 中医证型 全部对象均来自《当代名老中医典型医案集·内科分册》 (国家“十五”攻关课题内部资料) , 中医证型中包含病位证素“脾”的医案276例。 2 方法 2.1 数据收集 分别对包含病位证素“脾”的医案的证型、药物等内容建立数据库。 2.2 区别方法所含证素 根据原医案的辨证诊断, 按朱文锋教授提出的证素辨别方法对证素进行分解。例如:脾胃虚寒证分解为脾、胃、气虚、阳虚, 心脾两虚证分解为心、脾、血虚、气虚, 脾胃不和证分解为脾、胃、气滞、气虚等。 2.3 统计分析 本研究证素、药物分布频次等, 均采用Microsoft Office Access 2000软件进行统计分析。 3 结果 3.1 综合征分布 3.1.1 病位证书分布频率 276例医案中共涉及病位证素13项。详见表1。 3.1.2 病性证素的分布频率 276例医案中共涉及病性证素21项。见表2。 3.1.3 病性证素的提取情况 全部276例医案均包含病位证素, 其具体组合情况见表3;全部医案中除“脾胃升降失常, 传导失司, 病情顽固”难以提取病性证素外, 其余275例医案的病性证素组合情况见表4;全部医案的病位、病性证素组合情况见表5。 3.2 药物分布 3.2.1 药物的总分布频率 276例医案共涉及药物373味, 其中有89味药物的频次大于10。见表6。 3.2.2 气虚血虚药物的分布 239例包含证素脾与气虚的医案中, 居于前13位的药物及其前4位药物的组合出现情况分别见表7～8。 4 讨论 4.1 见肝之疏泄,脾主运化,则有9个病所见 从“2.1”项之证素分布可以得出, 与脾病位证素密切相关的前3位病位证素依次为胃、肝、肾, 其中胃在276例医案中出现了83次, 肝出现了79次, 肾出现了78次。这就说明病位在脾的疾病, 与胃、肝、肾关系较密切。 脾胃互为表里, 同属于土, 脾主运化、胃主受纳, 脾主升清、胃主降浊等脾胃生理功能的相反相成性, 即是决定脾胃同病的先决条件;肝主疏泄, 脾主运化, 肝脾协调, 则气机调畅, 运化自如, 如《金匮要略》所载:“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾。”说明肝脾病变常易互相影响而同病;肾为先天之本, 内藏元阴元阳, 脾为后天之本, 为气血生化之源, 先天赖后天滋养, 后天赖先天温煦, 即言脾肾关系密切, 发病易相关。 脾病的病性证素居前3位依次为气虚、湿、气滞, 其中气虚在276例患者中出现了239次, 气滞出现了85次, 湿出现了76次。说明脾病的病理特点是“气虚为本, 湿困为标”。李东垣称“脾为元气之本”, 故脾病的主要病性为气虚。《素问·至真要大论》谓“诸湿肿满, 皆属于脾”, 脾主运化水湿, 脾虚失治, 势必进一步导致脾运化失调, 继而出现气滞、湿停等证。 此外, 脾病的病位证素多以两项常见, 病性证素多集中在1, 2, 3, 4项, 而276例医案的证素组合多集中在3, 4, 5, 6项, 共244例, 占全部医案的88.41%, 说明临床上脾病多为复合证。 4.2 强以药,性以药 从“2.2”项之药物分布可以看出, 276例包含病位证素“脾”的医案中, 居于前10位的药物依次为白术、茯苓、黄芪、党参、白芍、陈皮、甘草、半夏、当归、炙甘草, 其中居于前4位中的白术、黄芪、党参均属于补气类药物, 茯苓能健脾, 4味共奏补气健脾之功, 从以药测证的角度看, 也说明脾病的主要病性是气虚。 229例包含证素脾与气虚的医案中, 居于前4位的药物依次为白术、茯苓、黄芪、党参等, 并且仅有22例未用到此4味中药中的任一味, 不到1/10, 这还不排除医家选择太子参、人参、炙甘草等其它具有补气健脾功效的药物。因而可以认为上述4味中药是临床常用的“益气健脾四大金刚”。 从本研究的结果可以看出, 脾病证素组合中, 与胃、肝、肾等病位证素关系较密切, 病性证素以气虚多见, 多为复合证;临床用药以白术、茯苓、黄芪、党参等为常见。即脾病以气虚最常见, 临床用药应以益气健脾为基础。