ICU急性肾损伤的诊治策略.pptVIP

ICU急性肾损伤的诊治策略 背 景急性肾损伤〔AKI〕在住院病人中发病率很高，重症监护〔ICU〕患者AKI的发病率波动于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高达78%，且存活下来的病人中1/3仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名ICU收治病人中并发严重AKI的1738名患者进展了研究，入选标准为血BUN大于84 mg/dL，和/或少尿〔12小时尿量小于200ml〕。结果显示，死亡率与以下因素具有显著相关性：高龄、纳入标准的滞后、SASP*II、机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、 败血症 、 心源性休克 、 肝肾综合征 、 收治于专科ICU〔与综合ICU的患者比较), ICU规模小 (床位小于10张的 ICU与大于30张的ICU间的比较)。 *SASP：简化的急性生理状况评分系统 背 景AKI发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对ICU中1086名AKI患者进展的研究，按发生AKI的时间将患者分组：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分别为61%、71%、81%，需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用：美国一项对来自5个ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症：慢性肾病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同时也得出AKI失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗， AKI患者总体死亡率仍未能得到改善。 AKI的定义表1 AKI的RIFLE与AKIN分级诊断标准 AKI的定义这两种定义的分级具有预后价值：RIFLE：一项搜集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果说明：RIFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLE R组患者相比，RIFLE I组死亡率风险增加2.2倍，RIFLE F组为4.4倍。RIFLE I组和RIFLE R组患者肾脏很少能恢复正常。AKIN：近来Barrantes等人对一个内科ICU超过1年时间内收治的471患者的资料进展了分析。与非AKI患者相比，AKIN1级患者住院死亡率增加〔45.8%vs16.4%，校正OR 3.7, P .01〕、住院时间延长〔14 vs 7 days, 校正OR3.0, P .01〕。 AKI的定义关于AKI定义时怎样设定其阈值仍需要进一步讨论。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示，随着AKI患者血肌酐逐层增加，死亡率也递增。 AKI的远期预后 AKI远期影响，包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AKI危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外，有报道显示AKI危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比，大多数〔并非全部〕需要肾脏替代治疗的AKI幸存者，其出院后几月乃至几年内生活质量受影响，尤其是体力和日常生活方面。这些结果提示我们可能严重低估了AKI相关疾病的真正影响。最近的研究开场关注AKI对肾功能的长期影响，如HRQOL研究〔严重AKI对安康相关生活治疗〕 、2007年美国国立研究所在AKI自然开展史研究中设立了U01工程基金。 AKI生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害，从而利于早期干预AKI。 中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白〔NAGL〕是在多组织中表达的一种蛋白质，缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。最早在先心病儿童心脏手术研究中发现，尿NAGL程度在旁路术后2小时内升高，早于血Cr改变34小时，而在未发生AKI的51名儿童中无变化。血or尿NAGL能早期诊断以下几种情况下的AKI，包括成人冠脉旁路术、重症监护患者的AKI、造影剂肾病，和移植肾功能延迟恢复。IL-8是一种促炎症细胞因子，AKI发生后诱导表达于近端小管上皮细胞内。Pakin等研究结果证实在血肌酐升高前24h，尿IL-8程度升高，诊断阳性率达73%。Cys-C是一种由有核细胞合成、释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，能被肾小球完全滤过、及被肾小管完全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR，某项研究显示其能早于血肌酐1-2天诊断AKI。肾损伤因子-1〔KIM-1〕是一种跨膜蛋白，在损伤后的去分化近曲上皮中呈高表达。尿KIM-1能有效识别成人及儿童心脏手术后的肾小管损伤。 AKI诊断方式 AKI的根本诊断方法包括：详细的病史和体格检查、尿液分析、选择性进展尿生化检查、泌尿系影像学检查。病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关尿路病症〔特别是提示梗阻的病症〕。有必要询问用药史以发现