药品零售企业经营许可和认证换证申请表.docxVIP

PAGE PAGE 10 药品零售企业经营许可和认证换证申请表 企业名称(盖章)： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市渝中区市场监督管理局制 填 报 说 明 1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。 2、应附《药品经营许可证》、《药品 GSP 证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责 人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。 4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。 5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品 GSP 证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。 6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企 业应当提交《授权委托书》。7、申报资料应统一使用 A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证基本情况表 企业名称 《药品许可证》有效期GSP 认证证书有效期 经营地址 隶属单位 证号证号 经营范围 经营方式 零售连锁门店 单体零售企业 药品经营面积 法定代表人  仓储