“先诊疗、后付费”诊疗服务模式方案.docxVIP

〃先诊疗、后付费〃诊疗服务模式方案 “先诊疗，后付费”住院治疗费用结算 协议书 甲方（患者）：新农合证号： 身份证号码： 乙方：XXX医院 为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便 甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。 一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再 向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提 交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费 5000元时，新农合患者需按60% （普通疾病）、50% （精神疾病） 预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30% （城镇职 工）、50% （城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方 负责通知甲方。 二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清 单，以备甲方查询。 三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告 知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹 措住院费用。 四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担 的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期 间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相 关证件以作抵押。 五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院 10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入 “无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将 不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属 提交的相关证件，并向法院提起诉讼。 五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请 延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居） 委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲 方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。 否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上 级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有 卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提 起诉讼。 六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 七、本协议自签订之日起生效。 甲方签字（章）：乙方盖章：XXX医院 年月日