1姓名性别 年龄 健康情况 是否劳模.docx

1、姓 名 性别 年龄 健康情况 是、否劳模 月收入身份证号码 职工与企业关系 是、否外来务工人员 2、配偶姓名 年龄 健康情况 是、否劳模 月收入身份证号码 工作单位 职工与企业关系 3、子女姓名 性别 年龄 健康情况 月 收 入 身份证号码 所在学校或工作单位 学年段子女姓名 性别 年龄 健康情况 月 收 入 身份证号码 所在学校或工作单位 学年段4、现家庭住址 联系电话 帮扶联系人 家庭人口 家庭月总收入 （其中低保金额： ） 人均月收入 是、否参加医保（□本人 □配偶 □子女） 残疾人员（□本人 □配偶 □子女） 药费积压总额： 是否有求职要求：（□本人 □配偶 □子女） 是、否绿卡职工： 是否单亲： 曾经接受救助情况：生活救助、子女助学、医疗救助 5、困难原因：□因病致困 □生活致困 意外灾害（□火灾 □车祸 □其他） 6、致困原因： 历史帮扶情况 □天津市总工会 □滨海新区总工会 □保税区工会 保 保 空港经济区 税 区 20 年 季度 困难职工帮扶申请表 单位名称： 编号：帮扶 中心 意见 时间： 年 月 日 基层工会组 织帮扶情况 （工会章） 主席办公会 意见： 主席签字： 2