冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备（夏中元）.pptxVIP

;医疗纠纷启示:最好的教材;冠心病PCI后:双联抗血小板药物调整? 男性,73岁,心梗PCI后6月:因疝复发拟行手术治疗 ◎现病史:近期腹股沟疝复发,拟行手术治疗.6个月前LM+LCX行PCI ◎既往史:糖尿病史10余年; 冠心病史2年;腔梗史一年 ◎麻醉科:心梗、脑梗史和PCI-继续拜阿司匹林+术后尽早恢复波立维 ◎普外科: 停用拜阿司匹林+波立维5天后手术;术后忘了恢复使用!? ★意外?术后第5天拟出院前一天晚:心梗、休克、死亡!-忘了-责任事故;现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!;冠心病再血管化治疗:临床与规范;CAD治疗方式:再认识 目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡 ◎基础治疗:药物治疗 ◎早期急救:溶栓 ◎后期治疗:经皮冠状动脉介入治疗-PCI+冠脉搭桥术-CABG 主要进展:再血管化治疗—PCI、CABG、溶栓! ◎CABG:公认第一例—1964年俄国心外科医生Kolessov ☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口;机器人搭桥 ◎PCI:第一例—1977年德裔瑞士医生Gruentzig—新近:药物洗脱支架;CAD再血管化治疗:进展;再血管化治疗疗效:启示 PCI术后再狭窄或血栓:流行病学 ◎PTCA :3个月再狭窄率40% VS 金属裸支架:6个月再狭窄率25% ◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架 ◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG ☆再狭窄发生:再狭窄高发期:3~6个月; 1年不常见;国外CABG术后再狭窄:流行病学 ◎1年血管通畅率:乳内动脉桥95%;静脉桥90% ◎5年血管通畅率:乳内动脉桥90%;静脉桥60% ◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;静脉桥50% ★1个月血管再狭窄:乳内动脉:0.5%~2%;静脉桥2%~4%;;★PCI危险因素:男性稍高于女性;高血压-45%;吸烟-21%;高血脂-20% ★中国趋势:持续平稳增长!以药物洗脱支架-DES↑为主-2015年99% ★近年来“支架滥用”:被放入多个支架—需要CABG时无处下针 ★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;预示中国增加趋势;现状:数量—不断增加;质量—不断提高! 难题:再狭窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂层、内放射治疗--- 挑战:认识的误区—冠心病好了? 麻醉:如何评估和准备?;CAD再血管化治疗后:共识与现实 PCI和CABG治疗后:治疗规范! 规律药???治疗+生活方式改变+定期复查:规范要求 ◎规律药物治疗:仍然是CAD最基础最重要的治疗措施 ⊙目的:缓解症状、改变CAD进程而降低死亡率:改善预后+延长生命 ⊙类型:抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI和ARB、β-受体阻滞剂 ★再血管化治疗后的核心:延续性治疗—时间性的标准化治疗 ☆四类药物分别使再血管化后心脏危险事件:降低25%~30% ☆联合使用四种药物:使患者总的心血管事件危险减少70%;⊙抗血小板治疗:尽早、充分、持久—共识;〇CABG后抗血小板治疗;★为何需要抗血小板治疗:强调;★如果过早停用抗血小板治疗:多中心临床研究—血栓反跳现象;⊙他汀类降脂药物治疗:延缓动脉粥样化、稳定粥样斑块-长期服用!;◎再血管化后—定期复查和随访:共识;再血管化后:规范与现实? PCI或CABG后:国内现实 ◎医生:重视适应证及操作 VS 不重视或无暇顾及随访和复查! ★病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关! ◎病人:重视自身感觉—CAD治愈了 VS 从未复查+擅自停药! ★询证:过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素 ★临床:不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死主要原因;麻醉医师面对的现实:◎本应该时间性的规范治疗—不规范! ◎本应该阶段性复查—从未复查! 麻醉医师面对的挑战:◎短期内:全面了解和重点评估—不全面 ◎短期内:调整治疗和准备病人—难统一;再血管化后:治疗技术与挑战? PCI 或CABG治疗与心脏相关不良事件 ◎仅部分血管化:再血管化只是多支病变中狭窄面积75％血管 ◎复发心肌缺血:⊙血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象 ⊙原有病变和新的疾病:新的粥样硬化和狭窄 ★PCI和CABG术后约10％患者:表现为无症状的再狭窄 ★麻醉医师理应:重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险;重点:再血管化后心血管状况 心血管评估:内容及程序 冠脉通畅度或再狭窄程度 ◎冠脉再狭窄或血栓:危险因素:⊙糖尿病、多支病变基础疾病 ⊙术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度 ⊙术后抗血小板、降脂及时、规范? ⊙是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒?;◎冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估;LAD支架术后10个月:近端再狭窄;◎冠脉再狭窄或血