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医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度 按照《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012］32号）和《处方管理办法》（卫生部令第53号）的要求，为进一步巩固2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理应用，降低抗菌药物不合理用药发生率，规范医师用药行为，保证医疗质量和医疗安全。为落实医师不合理抗菌药物评价，特制定本制度。 一、责任职责 医院抗菌药物处方点评机构包括抗菌药物处方点评专家组和抗菌药物处方点评工作小组，具有行政管理职能和技术管理职能，按照医院制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。药学部抗菌药物处方点评工作小组负责处方点评具体工作，抗菌药物处方点评专家组负责审核点评结果。医务部负责对此项工作的监督、检查和落实。 二、评价依据 医院按照《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号、《处方管理办法》（卫生部第53号令）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发（2009）38号文件制定医院抗菌药物合理用药规章制度，包括抗菌药物使用规范和合理用药考评细则等制度，作为处方评价的指导性文件，指导和规范医师用药行为，强化合理用药意识。 三、点评范围 （一）对门诊所有抗菌药物处方进行点评； （二）以I类切口手术较多、抗菌药物使用量排名靠前及卫生部要求重点监控的科室为重点，覆盖全院，抽取25％的具有抗菌药物处方权的医师所开具的抗菌药物医嘱进行点评，每月不少于500份，填写XXXX医院抗菌药物医嘱点评表。 四、点评内容及办法 点评内容共10项，每项分值均为10分。分值计算办法为根据设置分值计算出医师不合理用药总分，除以所查阅该医师病历数，得出平均每份病历不合理应用抗菌药物分值，据此排出不合理用药前10名医师 （一）无指征使用抗菌药物； （二）无指征频繁换药，且无病程记录分析或分析不到位； （三）无指征超剂量使用抗菌药物 （四）抗菌药物品种选择不合理； （五）抗菌药物使用疗程不合理 （六）预防应用抗菌药物时机不合理； （七）治疗性应用抗菌药物未细菌送检； （八）无指征联合应用抗菌药物； （九）使用抗菌药物违反禁忌症； （十）违反医院抗菌药物分级管理规定。 （十一）其他抗菌药物应用不合理情况 五、公示方式及问题反馈 点评结果汇总在医院大周会进行通报，教育和警示当事医师，并将发现问题反馈给各科室，各科室负责人派人接收反馈意见及填写抗菌药物合理应用问题反馈签收表，并负责根据反馈意见负责整改的落实情况。 六、实现目标 通过实行医院抗菌药物合理应用评价，提高医师用药水平，保障用药安全。医院建立合理用药制度，形成提倡合理用药的主流导向，医师转变用药理念，自觉规范用药行为。加大监管的力度，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。 七、监督检查 医务部要切实加强对此项工作的监督管理，确保日常工作落到实处。要定期对抗菌药物处方点评情况进行检查和公示，把不合理处方的公示和点评工作作为对医疗机构行风建设和医疗质量考核评价的重要内容。对不合理处方的科室和个人根据医院《抗菌药物合理应用评价与处罚办法》进行通报、处罚。