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医院抗菌药物临床应用管理制度 （一）总则 1.抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌药物作用的中药制剂。 2.抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济原则。 3.抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 （二）组织机构和职责 1.医院药事委员会下设抗菌药物管理工作组（简称工作组）由医疗、药学、护理、感染性疾病、临床微生物、医院感染管理部门负责人或具有相关专业高级技术职务人员组成，医疗管理部门药学部门共同负责日常管理。 2.工作组职责 （1）制定抗菌药物管理制度及临床应用相关技术性文件监督实施。 （2）制定《医院抗菌药物供应目录》科学合理的动态调整。调整周期原则上为2年，最短不少于1年。 （3）监测抗菌药物临床应用与细菌耐药情况，定期分析、评估监测数据并发布信息，提出干预和改进措施。 （4）对医务人员进行抗菌药物管理法律法规、章制度和技术规范教育培训，组织合理应用抗菌药物知识公众宣传教育。 3.聘任呼吸内科、感染科、重症监护科、感染控制科、临床药学等专业高级职称人员作为医院抗菌药物临床应用技术指导专家，参与抗菌药物临床应用管理。 4.临床医师严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》等技术规范，合理应用抗菌药物，自觉接受监督检查。 5.药学部门配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导合理应用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理。 6.临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理。 （三）抗菌药物临床应用管理 1.严格控制抗菌药物供应品种、数量，同一通用名称抗菌药物品种注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相同药理学特征抗菌药物不得列入《抗菌药物供应目录》优先使用《国家基本药物目录》《国家处方集》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的品种。 2.遴选或引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请，经资质审查，组织工作组及相关专家集中审评。获得2/3以上同意品种报药事委员会审核，药事委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 3.因特殊感染患者治疗需要使用未列入《抗菌药物供应目录》的抗菌药物，可临时采购。由临床科室提交申请，经工作组同意后，药品采购部门临时一次性购入，仅供该患者使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如超过5例次，讨论是否列入《抗菌药物供应目录》调整后总品种数不得增加。 4.各科室对存在安全隐患、疗效不确切、耐药严重、价比差或违规促销的抗菌药物提出清退或更换意见。清退或更换药物品种原则上12个月内不得重新引进。 5.定期组织医师和药师进行抗菌药物使用和规范化管理培训，经考核合格后授予抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。 具有高级专业技术职务任职资格医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。 6.医务人员严格掌握使用抗菌药物预防感染指征。预防感染、治疗轻度或局部感染首先选用“非限制使用级”抗菌药物。根据“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，加强医院急诊静脉输注抗菌药物管理。 7.严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用“限制使用级”抗菌药物。 8.“特殊使用级”抗菌药物不得在门诊使用；住院患者严格掌握用药指征，经工作组指定专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 9.因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师可越级使用抗菌药物。详细记录用药指征，在病历中做出说明，在24小时内补办手续。 10.非住院使用抗菌药物，急诊处方不得超过3日用量。门诊处方口服制剂不得超过7日用量；严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，须有临床指征，且注射剂不得超过3日用量。 11.外科手术预防使用抗菌药物在术前30分钟~2小时内给药清洁切口手术用药时间不应超过24小时。特殊情况下超期使用，在病历中注明理由。 12.感染控制科负责医院细菌耐药监测，每季度发布信息，及时采取应对措施。 （四）监督管理 1.利用信息化手段监测医院及临床科室抗菌药物临床应用，定期公布排名，评估用药适宜性，分析使用趋势并采取干预措施。 2.重点调查以下抗菌药物临床应用异常情况，及时采取暂停进药、清退等措施。 （1）使用量异常增长的抗菌药物。 （2）半年来使用量始终居于前列的抗菌药物。 （3）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 （4）企业违规销售的抗