用药错误不良事件分析.docxVIP

用 药 错 误 不 良 事 件 分 析 用药错误鱼骨图原因分析 认知因素 管理因素 护士惰性心里作怪，认 护士思 想不 警 示 教 育 备 薄 弱 环 药 核对时只 核对液 违反操作核对者思想 错 护士长监督不 误 双 人 核 对 备 药 时 行为因素 其他因素 用药错误 PDCA 循环分析 用药错误 目 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化标 给 1.护士各项给药 1.护士长带领病区护士学习并 1.护士长或质控小组检查 护士长定 1.流程标准 药 操 作 合 格 率 考核查对制度、给药流程、用 查对制度、给药流程、用 期组织全 化。 错 100%。 药错误应急预案。 药错误应急预 案落实情 科护理人 检查经常 误2、严格执行插队 误 2、严格执行插队 2.严格根据查对制度，正确核 况。 员分析讨 化。 发 制度 对病人的用药。 2.护士长检查病人床尾执 论会， 不 3.损害最低 生 3.严格执行核对 3. 严格按照治疗流 程正确给 行单、医嘱能否一致。 断改进工 化。 率 作方法， 为 时一人念一人重  护士长检查护士交接班 防止用药 0 复剂量，逐药核 对药物名称、剂量、质量及有效期。 依据交接班流程，交接病人 流程是否规范。 的用药情况。 4、护士长不定期抽查各项 给药操作流程、查对制度执行情况。 错误的发 生。 科室： 日期： 年 月 日