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三级医院评审细则 院办 （院办篇） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。 （四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科） （一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 （二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 （一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科） （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科） （三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（责任部门：各临床科室） （四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（责任部门：各临床科室） 五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室） （一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 （二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 六、患者的合法权益 （一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（责任部门：医务科） （二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。（责任部门：各临床医技科室） （三）对医护人员进行知情同