老年人能力评估信息表.pdfVIP

报告编号:HZCX—17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓名：____________________ 评估地点:____________________ 评估时间：____________________ 1、首次评估□ 2、持续评估□ 评估类别： 3、复检评估□ 评估次数:__________________ 菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 1 一级指标 1。1 日常生活活动：□级 1。2 精神状态：□级 分级 1.3 感知觉与沟通：□级 1。4 社会参与：□级 2 老年人能力 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能□ 初步等级 1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；谢谢阅读 3 等级变更条 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；感谢阅读 款 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；□ 4 老年人能力 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能□ 最终等级 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1 。12009 MZ2009—T-034 谢谢阅读 评估依据 鲁民｛2016｝40 号 工具 工具 工具名称 编号 工具名称 编号 状态 状态 主要评估 诊桌、椅子 3 把、洗手 工具 台、洗手液、碗、筷子、 HYPG-A01 完好 床、床头椅、被服一套、 HYPG-A05 完好 勺子、桌子、板凳、稀 床刷、床刷套、拐杖 饭、米饭 洗澡间、毛巾、搓澡巾、 HYPG—A0 拐杖、助行器、轮椅、 浴巾、香皂、洗发水、 完好 HYPG—A06 完好 2 楼梯 4-5 个台阶、扶手 吹风机 脸盆、毛巾、牙刷、牙 纸、笔、认知卡片、报 HYPG—A0 杯、牙膏、梳子、刮胡 完好 纸、书本、老花镜、音 HYPG-A07 完好 3 刀、橡皮筋、发卡 频、手机声音、助听器 电锅或煤气灶、刀、案 HYPG—A0 衣服、鞋子、袜子 完好 板、蔬菜、水果、面粉、 HYPG—A08 完好 4