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休克血流动力学第一页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/222CASE黄某， 男，47岁“体检发现肝脏占位10天”入院既往乙肝小三阳，HBV-DNA↑22/8 左半肝切除术 病理：HCC第二页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/223CASE术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml术后：1小时内引流400ml2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔 干纱加压、输血制品手术时间：7h；术中出血：2900ml；术中尿量：1000ml；术中补液：7850ml；术后顺利拔管，转回病房 Hb90g/L第三页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/224CASE23/8 术后第一天 T 38.4 ℃ ↑腹腔引流多 Hb 50g/L ↓↓BP 70/40mmHg ↓↓SpO2 85%（ 4L/min鼻导管吸氧）扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善第四页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/225CASE 转入情况 23/8 3:30AmT 38.2℃；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg气管插管 PaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 液体复苏 第五页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/226CASE 转入情况T 38.2℃；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg气管插管、积极液体复苏 MAP仍 65mmHgPaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 去甲肾上腺素0.5ug/kg.min 诊断？？ 休克第六页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/227诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克第七页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/228CASE低血容量性休克？外科手术后失血量大腹腔引流多血色素下降 50g/L乳酸增高 5.4mmol/L感染性休克？手术时间长腹腔粘连2次开腹发热双肺湿啰音WBC 25 ×109/LPCT 90ng/ml第八页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/229CASE心衰？第九页，共二十六页，2022年，8月28日 血流动力学监测漂浮导管微截流PiCCO2023/8/2210第十页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/2211血流动力学监测SWAN GANZCO （L/min）12PAWP （mmHg）10SV （ml）45SVR（ dyn·s· cm-5）700HR （bpm）132MAP （mmHg）45第十一页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/2212诊断失血性休克肺部感染 + ARDS腹腔感染？ 感染 + SIRS + 低血压 = 感染性休克 T ↑HR ↑RR ↑WBC ↑难以逆转CO ↑SVR ↓第十二页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/2213 复苏复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h SCVO2 ≥70%或SVO2≥65%√√？第十三页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/2214参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHVmVRdyn·s· cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHVO2疗是否需要液体复苏？感染性休克组织灌注差PAWP低是否有容量反应性？PLR(+) SV？液体的选择？晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异第十四页，共二十六页，2022年，8月28日 2023/8/2215参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHVmVRdyn·s· cm-570010008601