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五通桥区辉山小学 小学生文明礼仪调查问卷（学生篇） 姓名： 性别： 年龄： . 温馨提示：亲爱的同学，此调查不影响学校、老师对您的评价，只是作为调查研究之用，请您根据问题如实回答。在选项上打“√”。 1、如果在校园中看到垃圾，在没有其他人在场的时候，你会主动去捡吗？ A 会 B 偶尔会 C 不会 2、你是否有过闯红灯，骑车带人，跨越隔离栏等行为？ A 没有 B偶尔有过 C 经常有 3、无论在校内还是在校外见到老师，你是否会主动问好？ A 经常 B 很少 C 基本没有，比较难为情 4、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？ A对不起，请让一下。 B让开，我要出去！ C一句话不说，硬挤出去。 5、如果有人不小心打了你一下，你会怎样做？ A也打他一下 B要对方说对不起 C向对方微笑一下，表示不会介意。 6、上下楼时，你经常会怎么做？　　　　　　　　　　　　　　 A靠右走，慢上慢下。　　B快步走，赶时间。 C偶尔靠右走，经常随便走。 7、 上公共汽车时，你经常怎么做？　　　　　　　　　　　　　　 A排队按顺序上　 B抢着上车　 　C让别人先上 8、观看演出时，表演结束后，你会怎么做？ A热烈地鼓掌　 B无论精彩与否，都不鼓掌 C喜欢就鼓掌，不喜欢就喝倒彩。 9、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？　　　　　 A随手扔掉　 B没人看到就扔了　C扔到垃圾筒里 10、对同学之间的打架、斗殴等行为，你的看法是？ A 是违纪行为，不可为 B 同学之间的打架经常有，没什么大不了的。 C 被别人欺负了，我肯定会还手 11、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做一点家务？ A经常会 B有时会 C从来不会 12、当你要外出时，你会向父母说明去哪里和回家时间吗？ A一定会 B有时会 C从来不会 13、接电话时，你第一句话会说。 A喂，你找谁？ B谁呀？ C您好！请问您找哪一位？ 14、与别人一起时，你突然要打喷嚏，会怎么做? A捂住鼻子转过头 B想朝哪儿就朝哪儿 C有意地朝人打喷嚏 15、关于刷牙，你是怎么做的？ A每天都自觉地刷 B要父母提醒才刷 C经常没有刷 16、吃饭前，你会洗手吗？ A一定会 B有时会洗 C从来不洗 17、父母长辈生病了，你会怎么做？ A嘘寒问暖 尽心照顾 B有时会帮忙照顾 C不闻不问 18、家中来客时，你能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ A基本能做到 B有时能做到 C做不到 19、你会自己洗红领巾、衣服鞋袜，帮父母做一些力所能及的事吗？ A基本能做到 B有时能做到 C做不到 20、你能够用餐前帮忙拿碗筷，餐毕帮忙父母收拾桌子吗？ A基本能做到 B有时能做到 C做不到 21、你知道父母人生日是哪一天吗？ A清楚的知道 B没太注意 C不关我的事 22、你和别人玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？ A基本能做到 B有时做到 C几乎不能做到 23、你会随意翻动父母的私人物品吗？ A基本不会 B有时会 C从来不会 24、父母过生日时，你会说“生日快乐”之类的祝福语言吗？ A一定会说 B有时会说 C从来不会说 25、尊敬长辈、听从教育，你的表现怎样？ A从来不顶嘴 B有时会顶嘴 C经常顶嘴嫌难听 五通桥区辉山小学 小学生文明礼仪调查问卷（家长篇） 尊敬的家长：感谢您在百忙之中接受我们的调查，这份调查不涉及您的隐私，也不影响学校对您的孩子的评价，请您如实填写，并提出您的宝贵意见。 一．请您在合适的选项后面打“√” 1、 您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？ A有 B没有 C无所谓 2、在下面哪个方面，您觉得您的孩子做得最好？ A尊敬师长 B关心弱小 C与同学和和睦相处　 　D遵守公共秩序 3、您注意在孩子面前做出表率吗？如：在车上给老弱病残让座…… A很注意　　　　B从来不注意　　　C偶尔注意 4、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？ A经常会说 B有时会说 C从来没有说过 5、您的孩子能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？ A基本能做到 B有时能做到 C做不到 6、您的孩子不管写没写完作业都打开