特发性膜性肾病.pptxVIP

特发性膜性肾病: 高危原因评定 治疗方案选择 ;特发性膜性肾病约占成人肾病综合征25%～40%。 病理特点是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积造成毛细血管基底膜弥漫性增厚。 ;Cellular and molecular biology of membranous nephropathy;C5b-9 attack;随疾病进展出现不一样程度变化，可分为四期： 第Ⅰ期 光镜构造基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无显著变化。 第Ⅱ期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突”，电镜上皮下有大量电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生基底膜。 第Ⅲ期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状构造，上皮下致密物部分溶解。 第Ⅳ期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。 ;大量临床资料提醒;IMN高危原因评定 ;病程迁延 ;大量蛋白尿IMN患者治疗目前争议焦点 ;（1）对有ESRD倾向高危患者尽早治疗, （2）对不具有高危原因患者给予观测期,以期取得自然缓和, 避免免疫抑制剂副作用。 ;根据肾功能状态和蛋白尿程度： 低危、中危、高危三类。;低危患者治疗 ;中危患者治疗 ;（1）糖皮质激素+苯丁酸氮芥： Ponticelli 意大利方案：甲强龙＋苯丁酸氮芥（CH） 第1 、3 、5 个月静滴MP1g/d×3天，接着口服泼尼松0.4 mg/kg/d×27天； 第2 、4 、6个月则停用激素，改为口服CH0.2 mg/kg /d/，整个疗程为6个月。;糖皮质激素+苯丁酸氮芥23年蛋白尿完全或部分缓和率;糖皮质激素+苯丁酸氮芥肾脏23年存活率; （2）糖皮质激素+环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）： Ponticelli 对比了MP+CTX 与MP+CH 临床疗效和副作用， MP+CTX 组给药办法：MP1g 静脉滴注3天，接着口服泼尼松0.4 mg/kg/d×27天，后改为口服CTX2.5mg/kg /d×30天，循环上述治疗3次，总疗程六个月； MP+CH 组治疗同前。 成果3年内两组患者肾功能都稳定在正常范围，MP+CTX较MP+CH联合治疗副作用相对较少。;MP+CTX与MP+CH 3年内两组蛋白尿完全或部分缓和率 ;MP+CTX组5%不能完成全程治疗，MP+CH组为14%;病例分析; 治疗情况 ;最后选择与结局;3. 环孢素A（Cyclosporin A，CsA） ;;Induction and long-term treatment with CyA in MN with the nephrotic syndrome;高危患者治疗 ; Torres回忆性分析39例膜性肾病伴肾功能不全， 对照组给予保守治疗， 治疗组给予强松1mg/kg/d，6月内逐渐减至0.5mg/kg/d，并给予苯丁酸氮芥0.15 mg/kg/d共14周。;Torres回忆性分析39例膜性肾病伴肾功能不全4年肾脏存活率;非特异性治疗 ;新型治疗药品 ;2 抗B细胞表面CD20单克隆抗体（Ritumxim-ab） Ritumxim-ab(美罗华) 因肾小球上皮下免疫复合物形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖及其活性成为治疗IMN一种新靶点。 美罗华是针对B细胞表面抗原CD20人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖,直接诱导B淋巴细胞凋亡。已成功用于治疗非霍奇金淋巴瘤。 小样本摸索研究：8例IMN最大程度保守治疗后仍连续大量蛋白尿,给予每七天1次静注美罗华375mg/m2共4次, 1年后2例患者完全缓和(尿蛋白≤0.5g/24h) , 4例患者部分缓和(尿蛋白≤3.5g/24h 或尿蛋白下降超出50% ),大部分患者尿蛋白显著下降,且副作用较少。与细胞毒药品相比,其风险/疗效比具优势,目前正在进行较大规模临床试验。;Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy;Tacrolimus(他克莫司)monotherapy in membranous nephropathy: a randomized controlled trial.;膜性肾病指导性治疗方案总结;Cattran病例治疗方案与指导性治疗方案比较;谢谢