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建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位 建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请 表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 建 设 地 点 项 目 负 责 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 收到验收申请表日期 环保部门 填 写 编 号 国家环境保护总局制 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画?） 报告表审批部门、文号及时间 初步审计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际 废水治理 万元 废气治理 万元 环境 噪声治理 万元 固废治理 万元 保护 绿化、生态 万元投资 报告表编制单位 环保设施施工单位 开工日期 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收检测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 主要环境问题及污染治理情况简介： 总用水量 废气产生量 （吨/日） （标米 废气 3/时） 排放 废水排放量 废气处理量 废 情况 3（吨/日） （标米/时） 水 排设计处理能力 排气筒数量 放（吨/日） 情 固废产生量 实际处理量 况 （吨/年） （吨/日） 固体废 综合利用量 气物排 （吨/年） 放情