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科学辨证方法的新探索构建新的证素辨证设想 综合征因素辩证法是著名中医诊断学者朱立峰提出的一种新的辩证方法。朱教授认为对疾病本质认识的共同核心,就是辨证要素(简称证素),辨证过程中关键的环节是对证素的提取。经过多年的潜心研究,他总结性地提出基本证素包括病位、病性两大类,共53项。朱教授认为在辨证思维过程中,通过搜集症状体征就可辨别证素,通过归纳证素就可判断证候,最终获得证名诊断。判断证素准确,便抓住病变的本质,能执简驭繁的把握复杂、动态的证候特征,可增强辨证的准确性、规范性、公认性和可重复性。正如路志正评价所说:“证素辨证可将中医核心的客观本质用证素的方式表示出来,阐释了中医辨证的科学性,提高了中医的实用性,能促进中医学诊断治疗的科学规范”。自朱教授提出证素辨证后,有不少学者用证素提取的方法开展多项中医病证的研究。从中国知网(CNKI)上输入关键词“证素”可检索出的论文已达150多篇,取得了可喜的成果,推动了中医证候研究的发展。众所周知,任何一件新生事物的发展、成长还需要不断地补充和完善。笔者近期开展的对“病毒性肝炎中医证候生物学技术平台”(“十一五”国家科技重大专项课题)的研究中,采用朱教授的53个证素对收集的1 262例临床资料进行辨证分析,从中发现下述问题,并在此基础上提出解决方法。 问题 1. 综合征分类 2. 综合征症状 3. 综合征的权重 临床应用难点 朱教授证素辨证方法的创建,为中医证候的研究开辟了新的途径,特别是科研方面已得到广泛的应用,但要运用于指导临床,还有不少困难。本着从临床出发的目的,特提出构建新的证素辨证设想。 1. 证名诊断算法 建立新的位、因、性、势的证素分类法,遵循临床辨证思维特点,更能抓住证的本质属性,有利于将临床复杂多变的症状体征条分缕析,先分别纳入证素,再概括为4个大类,通过排列组合,得出证名诊断。新的证素分类,在综合构成证名的诊断过程中,有病位与病因的组合,如燥邪犯肺、寒邪束表、热邪壅肺等证名;有病位与病性的组合,如肝胆湿热、寒湿困脾、心阳虚等证名;有病位与病势的组合,如肝阳上亢、脾气下陷,肾气不固等证名;还有病性与病势的组合,如血虚生风,湿热下注,阴虚阳亢等证名。这一组合过程,灵活机动,圆机活法,可做出多种规范化的证名诊断。新的证素中,将范围狭窄的血寒、血热证素,扩大为寒、热证素,这是判断每个证候必不可少的属性,有非常广阔的运用前景。 2. 综合征症状 3. 症状体征的错误选择 构建新的证素辨证方法,坚持从病位、病因、病性、病势中医证概念的原创思维出发对辨证要素进行分类,以中医教材已被大家公认的症状体征为准,制定各种证素的判断指标,结合半定量积分的方法,计算证素分值,然后进行证素归类,最后做出证名诊断。新的证素辨证设想,是受朱文锋教授创建证素辨证理念的启迪,是对朱教授证素辨证的补充和完善,其最大宗旨是服务于临床,能真正有效地指导临床辨证,提高中医辨证论治水平。 朱教授把53个证素分为病位、病性2大类,其根据是中医的证候有近千种,中医的证名可能是数千个,然其本质则无非是病位和病性的不同。其实从五版中医教材开始,一直认为证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括,认为证的本质可从位、因、性、势等方面反映出来。这一观点得到学术界的广泛认可。把病因、病势纳入病性之中是朱教授一贯的主张,但病因、病势各有特色,病性一词未必能全部概括。如气滞、气逆、气闭等证,是反映病势变化,寒、热、虚、实均可引起,很难判断其病性改变。又如外风、痰证、湿证,是反映病因变化,兼有寒热两种相反属性。故用病性一词来概括该类证候尚有不尽完善之处。再者,按照朱教授的划分,病性包括33个证素,所包含内容太多,不便于临床区分和操作。 每个证素由若干个症状体征组成,辨别是什么证素完全依赖于症状体征的识别。朱教授各个证素的症状体征尽管来源于5 800例临床资料建立的数据库,再结合中医教材,但显得较为繁杂,缺乏规范,不便操作。如肺的定位证素中,咳嗽包容了干咳、阵发性呛咳,其实干咳、呛咳(不管是否阵发)只要有咳嗽,即可定位在肺,没有必要做出更为细致的划分;吐痰包含了痰多质稠、痰多质稀、痰少质黏、痰少质稀;气喘,又再分久病、新病等,对于定位而言,既属多余,又显得较为繁锁,给操作带来不便。此外,同为肺的定位症状体征,朱教授定为30个,李灿东教授定为28个,并在选择证素症状体征方面尚存在一定差异,说明证素判断指标还未获得统一和同行公认。 朱教授经过大样本的调查和运用复杂的“双层频权剪叉算法”计算,为每个证素的症状体征制定权值,作为判断证素贡献度的数据指标。以肺的证素症状体征权值为例:咳嗽,朱教授定为50%,李教授定为48.9%;干咳,朱教授定为40%,李教授定为24%;阵发性呛咳,朱教授定为37%,李教授定为27%