京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.docxVIP

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 姓名： 性别： 年龄： 申 请 身份证件类型： 1.居民身份证□ 2.其它□ 鉴 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 定 人 联系电话：（手机） （ 固话） 员 联系地址： 信 邮编□□□□□□ 息 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1.是□ 2.否□ 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是□ 2.否□ 用 单位名称： 人 单 联系地址： 近期一寸 免冠彩色照 片 位 邮编□□□□□□ 信 息 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 申请鉴定原因: 1.提前退休□ 2.医疗期满□ 3.其它□ 申请鉴定类型: 1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请鉴定疾病（最多填写 3 种主要疾病）： 申 报 病伤发生时间： 诊治医疗机构： 事 医疗机构诊断结论： 项 病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和 确 用药情况，可附页）： 认 申请 申请 鉴定人员本人意见 签 字： 年 月 日 用人 单位意见 盖章 年 月 日 备 注 注意事项∶ 一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料： （一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表； （二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料； （三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； （四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请； （五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件； （六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所 填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的， 应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实， 并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。 市、区劳动能力鉴定委员会办公室 通讯录 单 单 位 联系电话 通讯地址 邮 编 延庆县劳动能力鉴 定委员会办公室 延庆高塔街 53 顺义区劳动能力鉴 定委员会办公室 北京市劳动能力鉴定委员会办公室西城区西直门外 南路 2 号 100044 东城区劳动能力鉴定委员会办公室东城区交道口南 大街 27 号 100009 西城区劳动能力鉴定委员会办公室西城区广安门南 街 68 号 100054 朝阳区劳动能力鉴定委员会办公室朝阳区大柳树甲 100 号 100022 海淀区劳动能力鉴定委员会办公室海淀区西四环路 73 号 100195 丰台区劳动能力鉴定委员会办公室北京西站南路 168 号 100070 石景山区劳动能力鉴定委员会办公室石景山杨庄路 66 号 100043 通州区劳动能力鉴定委员会办公室通州区运河西大 街 113 号 101101 大兴区劳动能力鉴定委员会办公室大兴区永华南里 甲 15－4 102600 房山区劳动能力鉴定委员会办公室房山区良乡西路 5 号 102488 门头沟区劳动能力鉴定委员会办公室门头沟区中门寺 大街 16 号 102300 昌平区劳动能力鉴定委员会办公室昌平区东环路 93 号院 102200号 102100顺义仓上街 16 101300 号 号 怀柔区劳动能力鉴 定委员会办公室怀柔开放路 86 号 101400 密云县劳动能力鉴 定委员会办公室密云新西路 32 号甲 平谷区新平东路 101500 平谷区劳动能力鉴 定委员会办公室101200 开发区劳动能力鉴 定委员会办公室 3 号 亦庄开发区荣华中路 15 号 100176