手外科常见病.docVIP

一、腱鞘炎 腱鞘炎（tenosynovitis）系指腱鞘内因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维行鞘膜，内层为滑液膜。滑液膜又分为壁层和脏层，壁层衬于纤维性鞘膜之内面，反折覆盖于肌腱上即为脏层，又称腱外膜。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，起着润滑和保持肌腱活动度的作用。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起，或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘的机械摩擦力，这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或迁延过久后，则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化，腱鞘的厚度可由正常时的0.1cm以内增厚至0.2~0.3cm，由于腱鞘增厚致使腱鞘下宅。腱鞘与肌腱间，亦可发生不同程度粘连，肌腱也发生变性、变形，成两段变粗的葫芦形或受损部位组织增生变粗成中间膨大、两端较细纺锤形。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动度受限等。常见部位是手指或拇指屈肌纤维腱鞘起始部、桡骨茎突处拇短伸肌腱及拇长展肌腱的腱鞘，以及肱二头肌长头腱的腱鞘。其他如腕部的拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长短伸肌等肌腱也可发病，但较少见。 一、手指屈肌腱腱鞘炎 手指屈肌腱腱鞘炎（tenostnovitis of hand flexor tendons），又称扳机指或弹响指。本病可发生于不同年龄，多见于妇女及手工劳动者。亦可见于婴儿及老年人。任何手指均可发生，但多发于拇指、中指及环指。 【病因和病理】 发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。指屈肌腱通过此处时受到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱亦变性形成梭形火葫芦形膨大，因而通过困难，引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。 【临床表现及诊断】 起病多较缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限。逐渐发展，疼痛可向腕部及手指远侧放散。可有急性发作。随着腱鞘狭窄和肌腱变性增粗的发展，肌腱滑动时通过越来越困难，手指屈伸时便产生扳机样动作及弹响。严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直。检查所见：患指掌骨头掌侧皮下可触及一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物活动及弹跳感，有时有弹响。局部明显压痛如狭窄严重时，手指多固定与伸直位不能屈曲或固定于屈曲位不能伸直。 【治疗】 早期或症状较轻的病例，可采用非手术疗法，包括减少手部活动，尤其是手指屈伸活动，理疗及腱鞘内注射类固醇药物等。注射室需严格无菌操作。一般只注射一次或两次，不可多次注射，一面一起广泛粘连。注射方法：采用醋酸氢化可的松或醋酸强的松龙0.5ml腱鞘内注射。先用皮内细针头注射2%普鲁卡因或2%利多卡因或0.5%布比卡因2ml于皮内、皮下及腱鞘内，针头固定不动，取下针管在，再将抽吸类固醇药物的针管接上，注射入腱鞘内。早期病例，一次注射即可治愈，如未痊愈，间隔一周后再注射一次。非手术治疗无效者或反复发作腱鞘已有狭窄者，应采用手术疗法。 指屈肌腱腱鞘切开术手术步骤：手术应在止血带下进行。1.体位 平卧、患肢外展位。2.麻醉 用2%普鲁卡因局部浸润麻醉，小儿可用基础麻醉加局麻。3.切口 沿远侧掌横纹作长约2cm的横切口。4显露腱鞘 切开皮肤后，将皮下组织及掌腱膜纵行切开，严密注意勿损伤肌腱两侧的指神经及指动脉，拇指的指神经、指动脉位于掌侧皮下，位置潜在。切开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤及神经血管，即可见到腱鞘。5切开腱鞘 致使下在腱鞘的旁侧纵行切开一小口，以小剪刀伸入纵行剪开增厚的腱鞘，完全解除腱鞘狭窄部分。随即检查手指屈伸活动的情况，见肌腱肿大部分滑动无阻即可。6分层缝合伤口 松放止血带，止血，冲洗伤口，用细丝线缝合皮肤，不封切开的腱鞘。 术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。术后8~10d拆线。 二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 【病因及病理】 桡骨茎突部有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕背侧韧带，形成一纤维性鞘管，拇长展肌和拇短伸肌通过次鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第一掌骨。因此肌腱滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，次折角加大，从而更增加肌腱与鞘管壁的摩擦，久之可发生腱鞘炎，鞘管壁便后，肌腱局部变粗，逐渐产生狭窄症状。女性的折角大，发病率较男性高，女与男之比为6:1.另外，有时鞘管内有迷走肌腱存在，这种解剖变异，亦可产生狭窄性腱鞘炎的症状。 【临床表现及诊断】 起病多缓慢，逐渐加重也有突然发生症状者。主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、