神经内科病例讨论.docVIP

护理病例讨论记录单 时间：2015/3/5 地点：六楼活动室 参加人员（附职称） 主持人： 记录人： 病例属性：□疑难病例 □危重病例 √死亡病例 □特殊病例（少见病例，开展新技术的病例、出现重大过失、事故的病例等） 患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 床号：33 住院号：1503471 诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风 1.简要病史： 一般资料： 床号：33 患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 住院号： 1503471 入院诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风 简要病例汇报 ： 患者朱银根，男性，81岁，职业：离休干部，于2015年01月30日15：30门诊以脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风为诊断收入院，患者家属代诉：“三天前中午不慎摔倒，当天夜里口至不清、言语含糊、反应迟钝，阵发性咳嗽，喉间有痰，不易咳出。” 2.查体：T ：36.5 度。 P ：96次/分。BP:148/90mmHg R 20次/分，神智清醒，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律96次/分，律齐。肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。 3.既往史：高血压病史30余年，脑梗塞病史22年，痛风病史3年 4.辅助检查：核磁检查示：右侧额顶叶、半卵圆窝中心急性梗塞；小脑多发缺血性梗灶。 头颅CT检查示:左侧丘脑、基底节及两侧放射冠区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性。 心电图检查示：房颤。 胸腹CT检查示:两肺支气管病变，右侧上叶和左下肺纤维条索灶，右肺上叶及右肺上叶前段多个结节；两侧胸膜增厚。主动脉、冠脉钙化。肝右叶点状钙化。 血常规检查示:白细胞：10.3*10^9/L；中性粒细胞%：76.1%；淋巴细胞计数：1.8*10^9/L 肝功能检查示： 肌酐：170umol/L;谷草转氨酶：72U/L;CK同工酶：25U/L;CK:1920U/L 尿酸：498umol/L 5.入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入3升|分（鼻导管 ），低盐低脂软食。治疗给予活血化瘀、改善循环：丹参粉；抗感染：头孢尼西；营养脑细胞：吡拉西坦；扩容：右旋糖酐；化痰对症处理。 6.主要的护理问题及措施 2015/1/30 生命体征改变的可能—与疾病有关 2015/1/30 疼痛—与疾病有关 2015/1/30 体温过高—与肺部感染有关 2015/1/30 有外伤得危险—与偏瘫有关 2015/1/30 并发症—压疮与局部组织持续受压有关 2015/1/30 生活自理缺陷—与偏瘫有关 措施： 1.密切观察病情变化，加强病房巡视，定时测量体温、脉搏、呼吸，对症处理。 2.持续心电监护，检测神志瞳孔BP、P、Rq2h并记录，发现异常及时回报医生协助处理。 3氧气3L/min持续吸入。 4保持静脉通畅，合理安排补液。 5控制补液速度小于60滴/分钟。 6室内要保持空气新鲜，注意通风，防止烟尘。 7保持清洁，出汗多及时更换衣裤，保持床单元的清洁干燥，平整无碎屑。 8给予清淡易消化低嘌呤饮食，指导患者多饮水。 9正确评估病人的危险因素，与病人家属共同参与护理。 10给病人使用床栏及约束带，防止坠床。 11经常巡视病房，给予必要的关心及帮助。 12进行躯体功能锻炼时注意做到动作适度，方法适当 13Q2h翻身拍背，间歇性缓解局部压迫，翻身时避免拖拉拽动作。 14保持皮肤清洁，观察全身皮肤情况，如有异常及时处理。 15注意合理饮食，加强营养。 16严格床头交接班。 17帮助病人完成早晚间护理。 7.今天是住院第几天，病情如何？ 2月28日是住院第30天，神志清醒，口齿不清，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，食纳可，大小便正常，双肺可闻及少量痰鸣音，可自行咳嗽咳痰，今晨腋温39℃，予药物降温后体温36.5℃，中午体温正常。 2月28日下午14:30突然意识不清，面色紫绀，呼吸微弱，立即予以拍背吸痰，同时通知医生，吸出少量泡沫样痰液，呼吸、心跳暂停予气管插管球囊辅助呼吸，胸外心脏按压。患者神志深昏迷，瞳孔等大等圆直径4MM，对光反射消失，予呼吸兴奋剂及肾上腺素使用后心跳、呼吸未恢复，家属要求自动出院。 提出讨论问题（主持人） 二次中风高发时段？怎么样预防再中风？ 该病人护理措施的落实和效果评价？ 病人猝死的原因有哪些？ 发生猝死的急救和合作？ 讨论记录 问题1. 师褚红梅：早晨是中风的高发时段，人们在早晨起床以后，大约6时左右血压开始逐渐升高，心率也逐渐加快，到上午10时达到最高峰。此时如果有剧烈活动，最易发生意外。血小板的聚集力在早晨6~9时明显增强，血液的粘稠度也