病程记录书写规范与要求内容.pptx

第十六条病程统计书写规范及要求病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊断过程所进行连续性统计。;内容包括患者病情变化情况、主要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。;（一）初次病程统计，是指患者入院后由本院具有独立执业资格经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业进修医师均不能书写。;初次病程统计内容包括:病例特点初步诊断诊断根据鉴别诊断诊断计划等。;书写格式：第一行居中写 “初次病程统计”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按二十四小时制书写，如：2006—10—20 20：30;内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名，署名独占一行。上级医师在统计医师左侧审签。 格式：XXX / XXX;1、病例特点 是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前辅助检查、化验成果从而得出。 ;2、初步诊断 是根据病例特点通过度析、推理、综合临床思维过程作出患者本次住院诊断主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑疾病诊断。;3、诊断根据 是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查成果等方面，充足提供支持疾病诊断有力证据汇总。要达成语言精练，特点鲜明。;4、鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要鉴别疾病和需要鉴别理由，不写与患者症状、体征主线无鉴别意义病名。如遇到疾病诊断非常明确情况（诊断明确同一种疾病、反复住院如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂），能够不写鉴别诊断。; 5、诊断计划 包括即刻需要进行诊断措施；入院后诊断计划，先做什么、后做什么、目标是什么。不要写“完善各项检查”。也能够把检查内容揉到鉴别诊断中去写。 ;（二）上级医师查房统计，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊断意见等统计。对新入院危重患者入院二十四小时内，应有上级医师查房统计。;书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按二十四小时制书写，如：2006—10—20 20：30;内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名，署名独占一行。上级医师在统计医师左侧审签。格式：XXX / XXX;1、主治医师初次查房统计 应当于患者入院48小时内完成。假如临时没有主治医师时副高以上职称医师应替代主治医师初次查房，;内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、入院诊断、诊断根据、鉴别诊断分析及诊断计划，如写出下一步检查内容，用药更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观测内容等。;2、副高以上职称医师初次查房统计 应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。;上级医师查房统计要及时书写，一般情况下主治医师每七天不少于2次，主任（副主任）医师每七天不少于1次。统计能够自己写，也能够是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房上级医师审签。 格式：XXX / XXX;（三）日常病程统计，是指对患者住院期间诊断过程经常性、连续性统计。;书写格式：不写题目。每次统计首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按二十四小时制书写，如：2006—10—20 20：30;内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名。上级医师在统计医师左侧审签。署名独占一行。 格式：XXX / XXX;1、书写资质：可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及下列含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格医师审阅、修改、署名。;2、书写时间和次数要求：对病危患者，最少一天统计一次病程统计，病情变化随时统计，时间详细到分钟；对病重患者且病情稳定者，最少2天统计一次病程统计；对病情稳定患者，最少3天统计一次；对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次；;新入院患者应有连续三天病程统计，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房统计，术后当天、次日、第三日应有术者或上级医师查房病程统计；;3、书写详细内容和要求要求统计应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对下列内容应重点统计。症状、体征变化分析；辅助检查成果及分析；;治疗措施更改及原因；连续检查指征或原因；诊断完善；上级医师诊断和处理意见；病情发展评定；向家属交代病情及家属意见；;对于有创诊断操作必须要有病程统计，内容应包括操作目标、也许存在风险和并发症；患者或家属知情同意签字；操作者和助手姓名和职称、操作