泛美航空PA1736与荷航飞机相撞事故调查.docxVIP

调查报告 一、标题 运营商：荷兰皇家航空公司 泛美航空公司 航空器型号：波音 747-206B 波音 747-121 注册号：PH-BUF N736PA 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：另一架在机场上方盘旋班机的驾驶员事故调查部门：西班牙民航部 荷兰安全调查委员会 美国国家运输安全委员会运营商：荷兰皇家航空公司 泛美航空公司 航空器的制造厂商、型号及注册号： 美国波音公司生产的波音 747-206B 客机，登记号码为PH-BUF, 国籍：荷兰 美国波音公司生产的波音747-121 客机，登记号码为N736PA, 国籍：美国 失事时间：1977 年 3 月 27 日 17 时 03 分（报告采用当地时间) 失事地点： 加那利群岛中的特内里费岛，洛司罗迪欧机场 12 号跑道 C3 与 C4 出口之间 航班类型： 国际公共乘客运输、泛美航空 PA1736 班机 国际公共乘客运输、荷兰皇家航空 KL4805 号班机 事故概述: 下午 4 时左右洛司罗迪欧机场的塔台收到先前收到炸弹袭击的拉斯帕尔马斯机场方面的讯息，后者即将重新开场，因此各班机的组员也开始准备再次起飞的工作，但也在这同时，机场渐渐被大雾笼罩视线逐渐变差。 KL4805 在 16:56 时呼叫塔台请求滑行的允许，塔台照准，除了 KL4805 外，塔台方面也准许 PA1736 离开等候区，跟随着前面的 KLM 客机在主跑道上滑行，并且指示他们在主跑道左边第 3 个出口处转弯离开主跑道。而此时 PA1736 号班机已经滑行至 C1（一号出口）和 C2（二号出口）之间。 当时有大雾笼罩，能见度仅有 300 米，机组并不知道 PA1736 正在跑道滑行，KL4805 在抵达 30 号跑道的起跑点后不久，机长在未收到塔台起飞允许便松开刹车推动油门杆强行加油起飞。 事故前洛思洛得斯机场跑道两机滑跑轨迹图 虽然 KLM 的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20 米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的 KLM 客机扫过泛美客机的机身中段后在 30 米的空中失控，并坠落在 150 米外的地面上，爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。 事故发生后，机场塔台的空管人员一度只听见爆炸声却不知道发生何故，以为机场遇到炸弹袭击。直到另一架在机场上方盘旋的班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有火光和浓烟时，空管人员才得知事件的严重。由于当时整架KLM 客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。 事故后果： 荷兰皇家航空 4805 号班机 人员 死亡人数 人员受伤 未受伤 机组人员 14 0 0 乘客 234 0 0 第三方 0 0 0 设备机毁机毁 设备 机毁 机毁 人员 死亡人数 人员受伤 未受伤 设备 机组人员 9 5 0 乘客 326 56 0 第三方 0 0 0 两架飞机相撞造成 583 人死亡，是民航史上死亡人数最多的事故。事故等级：特别重大飞行事故 三、正文 三、正文 （一）调查中查明的事实 1、1977 年 3 月 27 日傍晚，西班牙北非外海自治属地加那利群 岛的洛司罗迪欧机场，一架为荷兰皇家航空 4805 号班机，机身代号PH-BUF，昵称“来茵号”, 当天早上 9:31 由阿姆斯特丹的史基普机场（Schipol）起飞，载着234 名旅客由荷兰飞抵加那利群岛。美国泛美航空的 PA1736 班机，机身代号 N736PA，昵称“维克多快 帆号”由洛杉矶国际机场（LAX）起飞后，中途降落纽约甘乃迪机场 （JFK/KJFK）加油并更换组员，再飞抵加那利群岛。17：03 泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行，不久后发现KL4805 已经开始起飞滑行，并急速靠近。尽管 KL4805 机长已经极力挽回，但最终两机还是在跑道上相撞，并燃起大火。 2、KL4805 班机：事故当时该班机上共有 234 名乘客与 14 名机组员，其中大部分的乘客是荷兰人，另有 2 名澳洲人，4 名德国人， 与 2 名美国人，在事件中机上无人幸免（机上原有一名乘客因住在特内里费岛，趁飞机让旅客下机休息时脱团而逃过一劫）。 PA1736 班机：在事故发生时，该班机上共有 382 名乘客与 14 名 机组员，其中 326 个乘客与 9 个组员死亡，大部分都是死于满载油料的飞机爆炸后的大火。但位在该机机首与机尾部分仍然有不少幸存者，包括 56 名乘客与 5 名组员，其中泛美的机长，副机长以及飞航工程师亦逃过一劫。 3、刚离地的 KLM