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8姿,邱海波-ARDS六步推动ARDS规范化治疗 “六步法”推动重症ARDS患者规范化治疗 黄英姿，邱海波 （东南大学附属中大医院重症医学科，江苏南京210009） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，大量肺泡塌陷导致肺容积减少、顺应性降低和通气/血流失调是ARDS典型的病理生理改变。肺保护性通气是近十多年来ARDS机械通气策略的重大突破，虽然小潮气量联合肺保护性通气策略被临床医生接受、认可，逐渐在临床广泛使用，但ARDS病死率高达30%～40%，ARDS的治疗面临前所未有的挑战。 缺乏统一、规范的治疗策略可能是导致ARDS病死率居高不下的主要原因之一，尤其是重症ARDS治疗是临床医生面临的重大难题。如小潮气量的设定、最佳PEEP的选择、肺复张使用的频率、时机、压力都十分困惑临床医生；另外高频通气、俯卧位、体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确也可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。2010年Janet和Matthay等从现有实验资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，一共有六个步骤（以下简称“六步法”）。 六步法具体实施过程如下(图1)： 步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。如果30 cm H2O，进入步骤2a。如果30 cm H2O，进入步骤2b。 步骤2a：实施肺复张和/或单独使用高PEEP。 步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。 步骤3：评价氧和改善效果、静态顺应性和死腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。 步骤4：吸入NO；如果几小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。 步骤5：小剂量糖皮质激素(需权衡利弊)。 步骤6：考虑实施体外膜氧合(ECMO)。入选患者通气高压机械通气时间小于7天。 1 顽固性低氧血症的ARDS患者（潮气量6ml/kg） 平台压＜30cmH2O平台压＞30cmH2O氧合及顺应性改善并持 平台压＜30cmH2O 续6~12小时视为有效 （死腔通气增加可降低 PEEP） 肺复张或高PEEP潮气量减至4ml/kg 氧合无法维持或出现低血压； 患者存在休克、气胸等疾病 平台压＞30cmH2O氧合改善视为有效 俯卧位通气或高频通气平台压＜30cmH2O （俯卧位通气超过20 小时） 俯卧位通气或高频通气 氧合依旧无法维持，或患者 存在休克、严重气道阻塞、 平台压＞30cmH2O 颅内出血或气压伤无法行高 频振荡通气 氧合改善视为有效 浓度（初始吸入NO 1%，每隔30min逐渐 增加，最高不超过 10%）保证氧合情况 下逐渐减至最低维持 剂量，使用时间不超 过4天 吸入NO 氧合无法维持（发病14 天内或无需使用肌松药 物的患者） 三天内氧合、顺应性改 善视为有效。根据患者应用糖皮质激素 自身情况，评估利弊决 定治疗时间 氧合、顺应性、死腔通气 仍不能改善，同时正压通 气治疗时间未超过7天 ECMO高压通气时间7天 图1重症ARDS治疗六步法流程图