老年人健康状态与生活自理能力评估表1.docxVIP

老年人健康状态与自理能力评估表 姓名： 住址： 联系电话： 编号□□-□□□□□ 一、老年人健康状态自我评估： 1 满意 2 基本满意 3 不太满意 4 说不清楚 5 不满意 □ 二、老年人生活自理能力评估表 评估事项、内容与评分可自理 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食 物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需 要协助 在协助下和适当的时间内， 能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁， 等活动及自控 可自控 基本上能如厕或使用便 具 很多提示和协助下尚能如厕 或使用便具 完全需要帮助 评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内 独立完成所 借助较小的 借助较大的外 卧床不起， 行走、上下楼梯、户外活动 有活动 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等 力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总评分 该表为自评表，根据上表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。