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长江大学临床医学专业内科学1必考重点 心力衰竭病因：（1）心脏前负荷过重：心脏瓣膜关闭不全；左，右心或动静脉分流性先天性心血管疾病（2）心脏后负荷过重：高血压，主动脉狭瓣窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄诱因：（1）呼吸道感染为最常见，最重要的诱因（心律失常中心房颤动也是诱发心力衰竭最重要的因素）心衰发生的基本机制：心室重塑（一）慢性左心衰竭症状：（1）进行性呼吸困难：劳力性呼吸困难一端坐呼吸一夜间阵发性呼吸困难一肺水肿（2）咳嗽，咳痰，咯血（3）乏力，头晕，疲倦，心慌（4）少尿及肾功能损害症状体征：（1）肺部湿啰音（2）心脏体征：心脏扩大，P2亢进，舒张期奔马律（二）慢性右心衰竭症状：（1）消化道症状：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐（胃肠道及肝脏淤血所致）（2）劳力性呼吸困难体征：（1）心源性水肿（2）颈静脉征：颈静脉充盈，怒张，搏动。肝颈静脉搏动征阳性（用手压迫肝脏，可见颈静脉充盈增加）（3）肝脏肿大（4）心脏体征：三尖瓣关闭不全致收缩期胸骨左缘4.5肋间收缩期杂音（三）全心衰右心衰继发于左心衰形成全心衰，右心衰出现之后，右心排血量减少，使阵发性呼吸困难和肺淤血等症状减轻（四）鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见，有心脏病史青年人多见，有过敏史症状常在夜间发作，坐起或站立后可缓解冬春季易发严重时咳白色或粉红色泡沫痰咳白色黏痰体征心脏病的体征，奔马律，肺部湿啰音心脏正常，肺部哮鸣音，桶状胸X线心脏大，肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿剂氨茶碱，激素（五）治疗利尿剂：适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活，低血压、氮质血症（1）螺内酯：为保钾利尿剂，可与噻嗪类或祥利尿剂合用。不与ACEI，ARBs合用（2）氢氯噻嗪：适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人（3）呋塞米：用于急性和重度心功能不全RAAS抑制剂（1）ACEI：降低远期死亡率，洋地黄不可以降低远期死亡率原则：引起干咳不能耐受时改用ARBs（坎地沙坦，氯沙坦）小剂量开始，逐渐增加剂量通常与8-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用副作用：低血压、高钾、BUN-、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐＞225pmol/L）、妊娠、高钾（＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄（2）螺内酯：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后bB-阻滞剂：延缓病变进展减少复发和降低猝死率副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞洋地黄：适应证：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳中毒表现：各类心律失常，其中最常见为室性早搏特征性表现：快速房性心律失常又伴有房室传导阻滞消化系统症状：纳差、恶心、呕吐中毒处理：停药，补钾，苯妥英钠扩管剂：扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪（六）急性心力衰竭治疗：高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过（CVVH）心律失常治疗原则：1病因治疗为根本2药物治疗抗快速心律失常药：分I（A.B.C）,II,III,IV类抗缓慢心律失常药：异丙肾上腺素，阿托品3电学治疗快速心律失常：电除颤;导管射频消融治疗慢速心律失常：心脏起博4手术治疗切除旁路.内膜或室壁瘤;搭桥（一）三种期前收缩的治疗房早：无明显症状无需治疗。 有明显症状时首选：镇静剂，B受体阻滞剂，洋地黄（心衰）交界性早搏：无需治疗室早：无症状无需治疗有症状时：功能性：去除诱因,镇静;首选B受体阻滞剂，急性心肌缺血：首选利多卡因，无效则改用8-受体阻滞剂（二）四种心动过速的治疗窦性心动过速：治疗原发病，去除诱因。必要时耶-受体阻滞剂或非二氢毗啶类钙通道阻滞剂室性心动过速：去除病因和诱因。 （1）.急性发作的治疗：首选利多卡因;普罗帕酮;胺碘酮，重者电复律（2）.尖端扭转性室速:补钾补镁，异丙肾上腺素（3）.先天性长Q-T间期综合征：B受体阻滞剂,慢心律，ICD（4）RFCA:特发性室速阵发性室上性心动过速：1.机械刺激迷走神经（血压与心功能良好者用）（1）刺激咽部诱导恶心（2）Valsalva动作（3）颈动脉窦按摩：仰卧先右后左勿双侧,5-10秒（4）面部浸入冰水腺苷和钙通道阻滞剂：首选腺苷，若无效改用维拉帕米洋地黄与8-受体阻滞剂：8-受体阻滞剂禁用于失代偿的心力衰竭和支气管哮喘普罗帕酮食管心房调搏术直流电复律：严重心绞痛，低血压，充血性心力衰竭自律性房性心动过速：（1）洋地黄引起者：停用洋地黄；补充钾盐（血清